Los gases y la hinchazón han sido reflejados en muchos estudios (como 2001 o 2016), con permiso del dolor abdominal, como el síntoma más molesto que experimentan los pacientes con SII, al ser habitual en todos los subtipos (SII-D, SII-E, SII-M, SII-inespecífico). Y no siempre es porque tengan más gases, sino porque su tránsito está alterado, y sufren de hipersensibilidad visceral, que les hace percibir cantidades pequeñas o normales de gas como un fenómeno doloroso o molesto (ver apartados «Motilidad alterada» e «Hipersensibilidad visceral»). Para hablar del tratamiento de éstos nos basaremos en las recomendaciones de una revisión de 2011 que, pese a no ser reciente, trata el tema con mucho acierto. Se añadirán además algunas actualizaciones que han surgido en los últimos años, y las recomendaciones de la IFFGD. Las medidas a tomar son:

MODIFICACIONES DIETÉTICAS

Los mejores resultados se consiguen con una dieta baja en alimentos fermentables, como la low FODMAP. También se puede mejorar restringiendo la fibra/almidón resistente. Si hay alguna intolerancia, es obvio que además de lo anterior habrá que tener una dieta adaptada. Algunos pacientes refieren mejorar al comer menos carbohidratos, pero esto ha sido poco investigado (tiene lógica si se tiene en cuenta la fermentación que comentamos en el apartado «Alteraciones de la microbiota»). También hay que tener cuidado con abusar de alimentos que pese a no ser FODMAPs producen gases, como las claras de huevo, o que aumentan la retención de los gases, como las grasas (2002). Pese a todo lo anterior, parece que una cantidad moderada de FODMAPs, o algunos subtipos específicos, podrían no ser tan malos. En un metaanálisis de 2019 sobre prebióticos en los trastornos funcionales intestinales en general (no específicamente en SII), se observó que éstos podrían mejorar la flatulencia tomados en cantidades iguales o inferiores a 6 gramos diarios, o escogiendo fructanos distintos de la inulina (la inulina empeora la flatulencia). El motivo exacto de este efecto positivo de ciertos prebióticos es aún desconocido, de hecho, en el metaanálisis se puede ver que no mejoraron ningún otro síntoma.

MEDICAMENTOS*

• Simeticona: La simeticona (Aero-Red, Imonogas) puede ayudar, aunque no siempre. Además, su efecto es sobre todo a nivel del gas que se forma en el estómago, más que sobre el gas intestinal, aunque un metaanálisis de 2012 que revisaba 27 estudios, observó que la simeticona mejoraba el efecto de los antiespasmódicos/espasmolíticos cuando se asociaba a éstos, especialmente sobre la hinchazón.

• Antiespasmódicos: Uno de los tratamientos más frecuentes, empleados para el dolor, pero también para los gases. Se pueden clasificar en varios grupos, según su mecanismo. En un grupo tenemos a los RELAJANTES DIRECTOS DEL MÚSCULO LISO (mebeverina, trimebutina, derivados de la papaverina), a priori los más «suaves», que actúan sobre las miofibrillas del músculo liso del intestino, reduciendo el tono y el peristaltismo sin alterar demasiado la motilidad. El más conocido es el Duspatalín (mebeverina). En este mismo grupo se incluyen las cápsulas de aceite de menta con cubierta entérica, aunque pueden producir acidez/ardores y depresión respiratoria, por lo que están desaconsejadas en niños. En otro gupo están los ANTICOLINÉRGICOS (butilhioscina, hioscina, hiosciamina, dicicloverina, belladonna -investigada en combinación con el fenobarbital-butilescopolamina, metescopolamina y bromuro de cimetropio), un poco más fuertes que los anteriores, que atenúan los espasmos y contracciones del intestino inhibiendo la acción de la acetilcolina y reduciendo así el dolor abdominal. Pueden tener más efectos secundarios (alteraciones visuales, retención urinaria, estreñimiento y sequedad de boca), aunque algunos como la Buscapina (butilescopolamina), el más conocido de este grupo, tienen menos por no actuar a nivel central (no atraviesa la barrera hematoencefálica). En otro grupo están los BLOQUEADORES DE LOS CANALES DE CALCIO (bromuro de pinaverio, bromuro de otilonio, alverina, fenoverina, rociverina y pirenzepina), que previenen la entrada de calcio en las células del músculo liso del intestino, inhibiendo su actividad y provocando relajación intestinal. Son los antiespasmódicos más potentes, por lo que pueden contrarrestar mejor síntomas como el reflujo gastrocólico descrito en el apartado sobre motilidad alterada, pero también pueden estreñir o causar diarrea. El más conocido de este grupo es el Spasmoctyl (bromuro de otilonio). El último grupo son los antiespasmódicos usados EN COMBINACIÓN (los anteriores con otros agentes como dimeticona o simeticona). Un efecto secundario de todos los antiespasmódicos en general suele ser el estreñimiento, por lo general leve, aunque depende del caso. Una anotación final: aunque los he clasificado de menor a mayor potencia, cada cuerpo puede reaccionar de manera diferente, y a menudo el antiespasmódico más efectivo no es el teóricamente más potente, y del mismo modo, los antiespasmódicos de una misma familia pueden tener efectos diferentes según qué casos, al igual que ocurre con la mayoría de medicamentos en el SII. La experimentación con distintos fármacos es a menudo inevitable.

• Agonistas 5-HT4: Hay un procinético, la prucaloprida (Resolor), que ha mostrado efectos positivos tanto en la tolerancia de los gases (que en el SII está alterada), como en la reducción de éstos cuando aparecen asociados al estreñimiento. Pese a que parece una buena opción para el estreñimiento, la investigación sobre sus efectos en los gases aún está muy verde, y su uso sólo está estudiado en mujeres.

• Antidepresivos: Según la Asociación Española de Gastroenterología, en su guía de práctica clínica para el SII de 2017, los tricíclicos podrían calmar los dolores intestinales provocados por los gases, aunque no ayudan a expulsarlos. Un ejemplo es la amitriptilina (Tryptizol). Sin embargo, pueden provocar estreñimiento y acabar agravando el problema. Otra variedad, los ISRS como el citalopram, se han mostrado útiles para lidiar con la sensación de hinchazón. Otros tipos de antidepresivos también podrían servir, pero la investigación se ha centrado sobre todo en estos dos. En ambos casos, el digestivo pautará normalmente una dosis inferior a la usada para tratar la depresión. No es descartable que otros neuromoduladores puedan ayudar con la «sensación» de hinchazón, aunque aún no hay suficiente investigación al respecto. De acuerdo a la Rome Foundation, el citalopram parece ayudar a mejorar la sensación de hinchazón, así como la desipramina (en España tenemos una molécula parecida, la imipramina), aunque ésta última se estudió en combinación con una terapia cognitiva conductual, y no por sí sola.

• Antibióticos: La rifaximina es el más utilizado. El problema de los antibióticos es que destruyen la flora intestinal (desequilibrios de ésta podrían producir gases y molestias), aunque la rifaximina ha demostrado en ensayos clínicos tener un efecto mínimo sobre la flora colónica. La rifaximina suele tener efectos transitorios que desaparecen al dejar de tomarla en la gran mayoría de pacientes. La investigación de estos efectos en los síntomas de hinchazón&gas se ha realizado principalmente en el terreno del SIBO (apartado 3.2 de la guía), un diagnóstico bastante polémico, especialmente por la escasa precisión de las pruebas empleadas para medirlo.

• Anticolinesterásicos: La piridostigmina es un inhibidor de la enzima acetilcolinesterasa, lo que genera un aumento de los niveles de acetilcolina en el intestino. La acetilcolina es un neurotransmisor clave en el peristaltismo intestinal, y su aumento traerá consigo una aceleración del tránsito, con todo lo que eso conlleva. En un ensayo clínico aleatorizado de 2008, la piridostigmina mejoró los síntomas de hinchazón, pero este efecto NO fue significativo. En otro ensayo clínico aleatorizado (sin doble ciego) de 2012, la piridostigmina mejoró significativamente la hinchazón de pacientes con dispepsia funcional, aunque en estos pacientes, al contrario que en el SII, la hinchazón suele ocurrir en el abdomen superior. Otro anticolinesterásico, la neostigmina, demostró, en un ensayo clínico aleatorizado de 2002, reducir la retención de gas intestinal y las molestias asociadas en pacientes con SII o hinchazón funcional. La piridostigmina y la neostigmina no suelen tomarse de continuo, el cuerpo puede habituarse rápidamente, por lo que se recomienda tomarlas en semanas alternas. Además, ambas tienen efectos secundarios diversos, por lo que el especialista deberá valorar su indicación en cada caso. 

• Solucionar el estreñimiento: Explicado en el apartado anterior («Para el estreñimiento»). Lo incluimos en este apartado porque el estreñimiento prolongado, en caso de haberlo, produce gases.

Respecto a la duración del tratamiento, cuando se utilizan fármacos neuromoduladores como antidepresivos, antipsicóticos, o antiepilépticos, se recomienda un tiempo mínimo de 6-12 meses, y JAMÁS se debe suspender de golpe sin antes consultar al médico. Los ansiolíticos, a diferencia de los anteriores, tienen efecto casi inmediato y no se aconsejan en tratamientos largos por su potencial adictivo, aunque esto puede depender de la persona, el problema a tratar y la dosis empleada. 

A la hora de suspender un antidepresivo (aunque esto puede aplicarse a cualquier otro neuromodulador) que hemos mantenido durante un cierto tiempo, las guías clínicas a veces recomiendan una discontinuación breve, con reducciones progresivas de la dosis durante 2-4 semanas hasta dejarlo del todo. Si no se hace así, puede aparecer un fenómeno llamado síndrome de discontinuación (o abstinencia, si hablamos de ansiolíticos), con síntomas muy variopintos que a veces se pueden confundir con recaídas. Sin embargo, algunos pacientes necesitan más tiempo, y, de hecho, estudios recientes en revistas de alto impacto (2019, 2020, 2020) van en esta misma línea, defendiendo una discontinuación más alargada en el tiempo y adaptada a las necesidades del paciente. 

En cuanto a la simeticona, antiespasmódicos o agonistas 5-HT4, se pueden usar de manera estable y retirarse de un día para otro, pues en principio no producen dependencia. 

No ocurre así con los anticolinesterásicos, a los que el cuerpo podría habituarse, o con los antibióticos, que se recomiendan sólo a corto plazo, al poder tener efectos devastadores sobre la microbiota intestinal, entre otros muchos efectos secundarios (los derivados de las quinolonas como el ciprofloxacino, por ejemplo, pueden provocar neuropatías). Ambos tratamientos se pueden interrumpir sin riesgo de «efecto rebote», aunque debe ser el médico quien valore y explique al paciente la relación coste/beneficio de mantenerlos o retirarlos.

SUPLEMENTOS**

• Enzimas digestivas: Aunque no hay evidencia científica de su eficacia para los «gases» en general, a veces se recomiendan las enzimas digestivas, pero algunos suplementos, como los que llevan betaína, pueden dar acidez u otros problemas. Algunas marcas son: SuraVitasan, Digestizyme, Fructaid (enzima glucosa isomerasa, para la fructosa), Lactojoy (enzima lactasa, para la     lactosa), Oligase 600/Beano (ambos llevan la enzima alfa-galactosidasa, la cual nuestro cuerpo no produce y sirve para los galactanos de las legumbres, pero el Beano también lleva manitol, un poliol que puede dar problemas), Quatrase (que contiene glucosa isomerasa, para la fructosa, y alfa-galactosidasa, para los galactanos)… La eficacia de las enzimas en el SII no está demostrada, o la evidencia es muy pobre. Ayudan a digerir la fructosa/lactosa y los galactanos, pero no el resto de componentes problemáticos de los alimentos. Hay otras marcas de enzimas, como el Kreón, que reciben la nomenclatura de «medicamentos», pero las aquí tratadas siguen siendo consideradas suplementos. 

• Probióticos: La evidencia disponible sobre ellos es muy pobre, existen numerosos estudios pero su potencia estadística es muy cuestionable. Hay algunos probióticos que tienen un nivel de evidencia superior al resto (revisión de 2017), como la cepa Bifidobacterium Infantis 35624 (Alflorex) o la cepa Lactobacillus Plantarum 299v (DSM 9843) (ProTransitus), las cuales han mostrado efectos sobre el dolor, la hinchazón, o las alteraciones en la defecación de algunos pacientes con SII. Si un probiótico se deja de tomar, los síntomas suelen reaparecer. Y aunque funcionen, apenas hay datos sobre la duración de sus efectos terapéuticos (más allá de 4-8 semanas la mayoría de las veces). Si se prueban, deben mantenerse durante aproximadamente un mes para apreciar cambios, y es normal que los primeros días den más efectos secundarios. Si éstos no remiten o son intolerables, se recomienda dejar de tomarlos o probar con uno diferente. Deben evitarse, al menos de primeras, todos los que lleven prebióticos (el PRObiótico es la cepa con la bacteria, el PREbiótico es el sustrato que se añade para que ésta prolifere) añadidos, tales como fructo/galactooligosacáridos o inulina, que nos producirán gases, los cuales en el SII son muy mal tolerados.

HÁBITOS

El ejercicio y la actividad ayudan a echar los gases, estar de pie también. Se debe intentar minimizar en lo posible el tiempo que pasamos sentados. En un pequeño estudio (8 pacientes) se demostró que el ejercicio físico (pedalear) reducía la distensión y aumentaba la eliminación de 1440 mL de gas introducidos con una sonda (2006), habría que ver si con cantidades inferiores y autogeneradas los resultados del ejercicio son igual de positivos. A la hora de ejercitarnos, cada uno debe ver cuál es su límite. Por otra parte, se recomienda usar ropa cómoda, que no nos apriete en la cintura. Si por cuestiones laborales o de otra índole, esto es imposible, puede ser de ayuda utilizar un cinturón que no sea muy difícil de ajustar, para hacerlo más holgado cuando nos sentemos o poder ir dándole de sí o ajustándolo según lo hinchados que nos encontremos. Y según sea el pantalón, a veces es posible desabrochar el botón sin que se note demasiado.

Con respecto a la distensión (aumento de la circunferencia abdominal, que puede darse independientemente de la sensación de hinchazón), habrá casos en los que sea consecuencia del estreñimiento o los gases, y podría mejorar conforme éstos se resuelvan. Sin embargo, como vimos en el apartado de «Motilidad alterada», en muchos casos «funcionales» la distensión no se asocia a nada de lo anterior, sino a una alteración del funcionamiento de los músculos abdominales (el diafragma baja y se produce una protrusión o «salida hacia fuera» de la pared abdominal) de causa desconocida. Un estudio de 2015 apunta al Biofeedback centrado en la respiración y guiado con EMG (electromiograma) como un posible tratamiento en estos casos, aunque la evidencia sigue siendo muy limitada. Este tratamiento a día de hoy sólo está disponible en algunos servicios hospitalarios de Barcelona, por lo que es difícil acceder al mismo. Hay digestivos que, en su defecto, recomiendan realizar abdominales hipopresivos.