El estreñimiento es otro síntoma que puede alterar muchísimo la calidad de vida, no sólo por el estreñimiento per se sino por todo lo que puede implicar: más gases, más dolor abdominal… Se han visto resultados favorables con:

MODIFICACIONES DIETÉTICAS

Aparte de la dieta low FODMAP, una dieta alta en fibra (si se tolera, porque puede empeorar el dolor abdominal, la distensión y los gases) o laxantes a base de fibra (como Plantaben/Metamucil/Fybogel, suplementos de fibra -85% soluble y 15% insoluble- extraídos de las semillas de Plantago Ovata) que pueden tomarse regularmente y no producen habituación. También se pueden emplear semillas de lino como aporte de fibra insoluble (no se digieren por la cáscara, no fermentan…a menos que se «machaquen», y entonces aportarían los dos tipos de fibra), para lo cual se recomienda dejar las semillas (dos cucharadas pequeñas) en un vaso con agua, remojando toda la noche, y a la mañana siguiente comer las semillas y beber el agua (la textura no es nada agradable, así que también se puede echar en un caldo). Una fuente de fibra poco fermentable que ayudará al estreñimiento son los suplementos de metilcelulosa. 

MEDICAMENTOS*

• Laxantes osmóticos: Actúan incorporando agua a las heces, ablandándolas y facilitando su evacuación. Algunos ejemplos son el polietilenglicol (Casenlax, Movicol…) o la lactulosa. Dentro de los que utilizan magnesio, y ordenándolos de menor a mayor potencia (según su capacidad osmótica) tendríamos el citrato de magnesio, el carbonato, el cloruro y el hidróxido de magnesio (también llamado leche de magnesia). Se pueden tomar durante largos periodos de tiempo y normalmente no dan muchos efectos secundarios. Con el tiempo pueden producir habituación.

• Laxantes emolientes: Ablandan las heces por otros métodos. Un ejemplo es la parafina (Emuliquen Simple, Hodernal), que ablanda las heces mediante otro mecanismo (las recubre de una capa hidrofóbica que impide que el agua que contienen sea absorbida por el intestino), y que también produce tolerancia con su uso repetido. Otro ejemplo es el docusato de sodio (Colace), que induce una mezcla de los lípidos de las heces con el agua, ablandando el bolo, aumentando su volumen y facilitando su excreción.

• Laxantes estimulantes: Actúan aumentando las contracciones del intestino, por lo que se utilizan como último recurso. Están los difenilmetanos (picosulfato sódico, bisacodilo, fenolftaleína), las antraquinonas (senna, cáscara sagrada, aloe vera puro), el aceite de ricino (ácido ricinoleico)… Son más eficaces que los osmóticos, pero no están indicados al tener como efectos secundarios frecuentes el dolor abdominal, la distensión y la diarrea (quizá en pequeñas dosis…allá cada uno). El uso de laxantes estimulantes a largo plazo está contraindicado por posibles complicaciones serias sobre la salud, y es necesario valorarlo con un médico.

• Activadores de los canales de cloro: Funcionan aumentando el volumen de agua en el intestino, están la linaclotida (Constella, un agonista de la guanilato ciclasa que no se absorbe apenas, no produce habituación, y además disminuye la sensibilidad visceral y, por ende, el dolor…pero puede dar diarreas al 20% de pacientes), la plecanatida (que utiliza un mecanismo similar, actuando sobre el estreñimiento y el dolor), y la lubiprostona (un ácido graso bicíclico derivado de la prostaglandina E1), que también mejora el estreñimiento y el dolor abdominal…pero no se comercializa en Europa. El Constella es más potente si, en vez de tomarse 20 minutos antes de las comidas, se toma a la vez que éstas.

• Agonistas 5-HT4: Otra posibilidad (sólo investigada en mujeres) es el procinético prucaloprida (Resolor), con una pauta muy controlada por el profesional. Actúa activando los receptores 5-HT4 de la serotonina, implicados en la motilidad y el apetito, entre otras funciones. La FDA aprobó su uso para el estreñimiento crónico idiopático (distinto del SII-E) en 2018. La minesaprida es otro fármaco que pareció efectivo para este síntoma en un ECA de 2020, aunque no mejoró la calidad de vida de los pacientes SII-E.

• Bloqueadores de la absorción de sodio: El tenapanor, un fármaco aprobado por la FDA en 2019 para su uso en el SII-E, es una molécula que actúa selectivamente en el tracto gastrointestinal, inhibiendo la actividad del intercambiador sodio-hidrógeno NHE3, e impidiendo así que el intestino pueda absorber el sodio de los contenidos del lumen. De este modo, el efecto osmótico del sodio, que sigue en el lumen, atrae agua al interior de éste, facilitando la expulsión de los desechos. El tenapanor no es una medicación nueva, y lleva años en uso para otras condiciones, como la hipertensión o las enfermedades crónicas de los riñones. 

• Anticolinesterásicos: La piridostigmina es un inhibidor de la enzima acetilcolinesterasa, lo que genera un aumento de los niveles de acetilcolina en el intestino. La acetilcolina es un neurotransmisor clave en el peristaltismo intestinal, y su aumento traerá consigo una aceleración del tránsito. En un ensayo clínico aleatorizado de 2016, la piridostigmina mejoró los síntomas del estreñimiento crónico (distinto del SII-E) tanto como el bisacodilo, un laxante estimulante. La piridostigmina NO puede tomarse de continuo, el cuerpo suele habituarse rápidamente, por lo que se recomienda tomarla en semanas alternas. Además, ambas tienen efectos secundarios diversos y potencialmente graves, e interacciones con múltiples fármacos, por lo que el especialista deberá valorar su indicación en cada caso. 

• Ácidos biliares: El ácido quenodesoxicólico ha probado acelerar el tránsito colónico y mejorar la función intestinal en mujeres con SII-E, o eso dice un ensayo clínico aleatorizado de 2010. No obstante, el dolor abdominal inferior era un efecto secundario frecuente en estas pacientes.  El uso de ácidos biliares para inducir la diarrea es bien conocido y era popular en las últimas décadas del siglo pasado, hasta que otros tratamientos más modernos los sustituyeron.  

• Supositorios de glicerina o enemas: Otra opción sólo para uso puntual cuando la situación ya sea preocupante. Un uso más frecuente debe ser valorado por el digestivo. 

• Antidepresivos: De acuerdo a la Rome Foundation, los ISRS (citalopram, escitalopram, fluoxetina, paroxetina, sertralina) aumentan la motilidad en el estómago y el intestino delgado, por lo que podrían tener efectos indirectos sobre el estreñimiento acelerando el tiempo de tránsito (aunque no parece que alteren la motilidad del colon).

• Otros fármacos: A veces se emplean el misoprostol (un derivado de la prostaglandina E1 como la lubiprostona pero que utiliza un mecanismo de acción diferente), o la colchicina (un antimitótico cuya acción estimula la adenilato ciclasa y aumenta las concentraciones en la mucosa de prostagladina E2 y adenosín monofosfato cíclico, o AMPc, los cuales aumentan el volumen de agua en el intestino e inducen la diarrea). También están el orlistat (que inhibe la absorción de grasas, aumentando la producción de bilis y provocando la diarrea) o la metformina (que induce la diarrea por sus efectos sobre el receptor 5-HT3). Estos fármacos deben ser utilizados con una pauta muy controlada por el especialista, al ser medicamentos orientados a otras condiciones y con efectos secundarios diversos, a veces pudiendo empeorar el cuadro.

Respecto a la duración del tratamiento, cuando se utilizan fármacos neuromoduladores como antidepresivos, antipsicóticos, o antiepilépticos, se recomienda un tiempo mínimo de 6-12 meses, y JAMÁS se debe suspender de golpe sin antes consultar al médico. Los ansiolíticos, a diferencia de los anteriores, tienen efecto casi inmediato y no se aconsejan en tratamientos largos por su potencial adictivo, aunque esto puede depender de la persona, el problema a tratar y la dosis empleada. 

A la hora de suspender un antidepresivo (aunque esto puede aplicarse a cualquier otro neuromodulador) que hemos mantenido durante un cierto tiempo, las guías clínicas a veces recomiendan una discontinuación breve, con reducciones progresivas de la dosis durante 2-4 semanas hasta dejarlo del todo. Si no se hace así, puede aparecer un fenómeno llamado síndrome de discontinuación (o abstinencia, si hablamos de ansiolíticos), con síntomas muy variopintos que a veces se pueden confundir con recaídas. Sin embargo, algunos pacientes necesitan más tiempo, y, de hecho, estudios recientes en revistas de alto impacto (2019, 2020, 2020) van en esta misma línea, defendiendo una discontinuación más alargada en el tiempo y adaptada a las necesidades del paciente. 

En cuanto a los laxantes osmóticos y emolientes, los activadores de los canales de cloro, los agonistas 5-HT4, los bloqueadores de la absorción de sodio, o los ácidos biliares, en principio se pueden usar de manera estable y retirarse de un día para otro, al no provocar dependencia. 

Los laxantes estimulantes, los anticolinesterásicos, y los supositorios de glicerina y enemas no se recomiendan para uso continuado, y pueden interrumpirse de un día para otro. Debe ser el médico quien valore y explique al paciente la relación coste/beneficio de mantener el tratamiento en cada caso.

SUPLEMENTOS**

• Probióticos: La evidencia disponible sobre ellos es muy pobre, existen numerosos estudios pero su potencia estadística es muy cuestionable. Hay algunos probióticos que tienen un nivel de evidencia superior al resto (revisión de 2017), como la cepa Bifidobacterium Infantis 35624 (Alflorex) o la cepa Lactobacillus Plantarum 299v (DSM 9843) (ProTransitus), las cuales han mostrado efectos sobre el dolor, la hinchazón, o las alteraciones en la defecación de algunos pacientes con SII. Si un probiótico se deja de tomar, los síntomas suelen reaparecer. Y aunque funcionen, apenas hay datos sobre la duración de sus efectos terapéuticos (más allá de 4-8 semanas la mayoría de las veces). Si se prueban, deben mantenerse durante aproximadamente un mes para apreciar cambios, y es normal que los primeros días den más efectos secundarios. Si éstos no remiten o son intolerables, se recomienda dejar de tomarlos o probar con uno diferente. Deben evitarse, al menos de primeras, todos los que lleven prebióticos (el PRObiótico es la cepa con la bacteria, el PREbiótico es el sustrato que se añade para que ésta prolifere) añadidos, tales como fructo/galactooligosacáridos o inulina, que nos producirán gases, los cuales en el SII son muy mal tolerados.

DISPOSITIVOS MÉDICOS

Cuando el estreñimiento se deba a una disinergia defecatoria (falta de coordinación entre las contracciones abdominales y la función del esfínter anal), el Biofeedback puede ser una alternativa útil. En este artículo hay más información sobre el diagnóstico y tratamiento de la disinergia defecatoria.

HÁBITOS

Beber dos litros de agua al día y andar al menos una hora ayudarán también, aunque en menor medida que el tratamiento médico. El ejercicio debe estar ajustado a las posibilidades de la persona, y, a la vista de la evidencia disponible, es imposible predecir su utilidad en cada caso particular (cada uno debe comprobarlo por sí mismo). Un estudio de 2008 mostró que el estreñimiento era el único síntoma del SII que mejoraba con un programa de ejercicio físico. Más conocidos son los efectos de la actividad física en el estreñimiento crónico idiopático (donde, a diferencia del SII-E, no hay dolor), en el que muestra un impacto positivo (2005). 

Otra opción asociada a los hábitos de vida es utilizar a nuestro favor el reflejo gastrocólico (explicado en el apartado «Motilidad alterada»), para lo cual, las personas que lo toleren, pueden probar a hacer desayunos más abundantes e introducir en ellos más grasas saludables (insaturadas por lo general, como el aceite de oliva), lo que estimulará las contracciones del colon y la expulsión de los desechos. Las grasas, sin embargo, suelen ser mal toleradas y pueden aumentar la retención de gases (2002).