2.2. Intolerancia a la fructosa/sorbitol

La intolerancia a la fructosa/sorbitol hace referencia a dos intolerancias diferentes, una de ellas al azúcar de la fruta (fructosa) y otra a un poliol (el sorbitol). Los polioles son hidratos de carbono que no entran en la categoría de azúcares, y suelen emplearse como edulcorantes. El nombre técnico del sorbitol es el edulcorante E-420, presente en INFINIDAD de productos procesados (y medicamentos, pastas de dientes…). Ambas intolerancias, fructosa y sorbitol, suelen ir de la mano, aunque aún no sabemos bien el por qué. Sí sabemos que la fructosa es absorbida (hasta cierto punto) por el transportador proteico de membrana GLUT-5 en el intestino delgado, pero en general tanto ésta como el sorbitol son sustancias poco absorbibles que suelen llegar hasta el colon en una concentración elevada, sirviendo de alimento a las bacterias allí presentes (gases) y arrastrando consigo agua del intestino delgado, por su efecto osmótico (diarreas, calambres). En muchos sitios hacen la prueba de fructosa y sorbitol de manera conjunta, aunque lo ideal sería hacerlas por separado.

Los síntomas que estas intolerancias acarrean son muy variados, presentándose síntomas digestivos (diarreas, dolor abdominal cólico, agravamiento de un estreñimiento previo, gases, ruidos intestinales, hinchazón, distensión o abombamiento, náuseas, vómitos…) y extradigestivos (cefaleas y, aunque la desnutrición y pérdida de peso son poco probables, en los niños más intolerantes podría condicionar un retraso en el desarrollo y crecimiento).

No hay que confundir la intolerancia a la fructosa, también llamada malabsorción de fructosa, con la Intolerancia Hereditaria a la Fructosa (IHF) o fructosemia, enfermedad congénita que puede tener consecuencias mucho más graves. Cuando la fructosemia no se diagnostica correctamente tras el nacimiento, puede llevar a la muerte de bebés y niños por la consecuencias metabólicas de la enfermedad. El tratamiento es una dieta que conlleve la evitación TOTAL de la fructosa, sorbitol y sacarosa. Su prevalencia sin embargo es mucho más escasa que la de la intolerancia por malabsorción de fructosa, ocurriendo sólo en 1 de cada 20000 nacimientos en Europa. En la IHF no hay problemas de absorción de fructosa, el problema ocurre cuando llega al hígado y es sintetizada por la enzima aldolasa B. Si esta enzima no funciona correctamente, debido a defectos en el gen ALDOB del cromosoma 9, estamos ante una Intolerancia Hereditaria a la Fructosa, que impedirá que ésta se metabolice adecuadamente una vez absorbida. En este video hablan de la IHF:

Aquí nos hablan de la intolerancia&malabsorción de fructosa, que es a la que vamos a dedicar este apartado 2.2:

Y aquí un vídeo sobre la influencia de la sacarosa y el sorbitol en este proceso:

Al no ser absorbida adecuadamente, parte de la fructosa llega inalterada al intestino grueso, donde la flora colónica se alimenta de ella y fermenta (ver apartado «Microbiota y disbiosis»), produciendo gases como hidrógeno y metano (y sulfuro de hidrógeno, que a día de hoy no puede medirse en las pruebas), que producirán a su vez parte de la sintomatología. Es probable que no toda la sintomatología se produzca por esta vía, pues este mecanismo deja sin explicar algunas reacciones en pacientes que tienen síntomas escasos minutos después de tomar fructosa (algo parecido ocurre en el «reflejo gastrocólico» del SII, donde la ingesta de cualquier alimento, no sólo fructosa/sorbitol, inicia una sucesión de movimientos peristálticos que desencadenan en la defecación poco tiempo después), o que tienen síntomas extradigestivos.

Si veis bien la foto, veréis que aparece también un tercer transportador, el GLUT-2. El GLUT-2 toma la glucosa, galactosa y fructosa que le mandan los otros dos transportadores, y los mete “pa dentro” en dirección al torrente sanguíneo. Cuando en el tubo digestivo hay un exceso de glucosa, se produce un fenómeno llamado la translocación del GLUT-2, por el cual este transportador se desplaza hasta la zona apical del enterocito (el lado izquierdo en el dibujo), junto a los otros dos transportadores, y les ayuda a meter dicha glucosa (y también la fructosa). Por eso parece que ALGUNOS pacientes con intolerancia a la fructosa toleran mejor ciertos alimentos “prohibidos” si tienen un contenido alto en glucosa, porque el GLUT-2 ayudará a digerirla y absorberá también algo de fructosa en el camino. La evidencia no es del todo concluyente, y todavía quedan muchos cabos sueltos que atar.

Hay algunas causas que podrían producir o influir sobre una intolerancia a la fructosa, aunque la mayoría de casos son de etiología desconocida. Entre las que conocemos:

• Genética. Es posible que la intolerancia a la fructosa esté relacionada con alteraciones del gen SLC2A5.Este gen es el que codifica el transportador proteico de membrana GLUT-5, por lo que alteraciones en éste, o fallos en la metilación del ADN, podrían llevar a un mal funcionamiento del GLUT-5, y a una intolerancia a la fructosa. A día de hoy no se sabe mucho sobre el tema, y no hay evidencia científica de que esta intolerancia (o la del sorbitol) sean más frecuentes entre miembros de una misma familia, aunque es muy probable que así sea (habría que confirmarlo con la investigación).

• La presencia de un sobrecrecimiento bacteriano (SIBO): El SIBO, que explicaremos en el apartado 3.2, es una condición donde las bacterias del intestino delgado aumentan su número drásticamente. En la intolerancia a la fructosa/sorbitol, una parte de los síntomas se produce por el efecto osmótico de la fructosa y el sorbitol en el intestino delgado, que atraen agua a la luz intestinal y provocan diarreas, y por la fermentación de estas sustancias al contacto con las bacterias del colon, que generan gases. En personas con el transportador GLUT-5 intacto esto no debiera ser tan frecuente, porque éste absorbe el monosacárido (fructosa) o el poliol (sorbitol) antes de que hayan salido del intestino delgado. Pero si el intestino delgado aumenta su proporción de bacterias, llegando a niveles cercanos a los del colon, y fermentando la fructosa antes de que sea absorbida, aparecerán síntomas. En cualquier caso, si el problema es un SIBO, los síntomas no se limitarán exclusivamente a la ingesta de fructosa/sorbitol, sino que se extenderán a todos los monosacáridos, disacáridos, oligosacáridos, polioles, etc. que puedan fermentar a nivel del intestino grueso. El SIBO es una condición algo controvertida, y hablaremos más a fondo de él en el apartado antes mencionado.

• Otras condiciones digestivas que puedan alterar el funcionamiento del GLUT-5. Habría que incluir aquí los procesos que conllevan un daño intestinal (igual que ocurría en la lactosa), como la toma de antibióticos, quimioterapia, cirugías del intestino delgado, enfermedad celíaca, o la enfermedad inflamatoria intestinal. En estos casos la intolerancia tendería a ser temporal y reversible, mejorando los síntomas al tratar la causa condicionante, aunque no siempre es así. La giardiasis (infección por Giardia, uno de los parásitos que producen daño intestinal)  puede provocar una intolerancia a la lactosa secundaria al daño intestinal, por lo que no es descabellado pensar que pudiera hacer lo mismo con la fructosa.

• Causa desconocida.

Para diagnosticar este problema se recurre al test de hidrógeno espirado. El test de H2 consiste en la medición de partículas por millón (ppm) de hidrógeno que una persona emite en un soplo de aire.

El fundamento de esta prueba es el siguiente: cuando bebemos fructosa (con/sin sorbitol) en una cantidad «estándar» (como el vaso que se bebe durante la prueba), ésta llega hasta el intestino delgado, donde una persona con transportadores GLUT-5 en buen estado debería poder absorberla en su totalidad. Pero, cuando el GLUT-5 no funciona bien, hay una parte que no se absorbe, y ésta sigue bajando por el intestino hasta llegar al intestino grueso, donde las bacterias del colon la fermentan, produciéndose sobre todo 2 gases, hidrógeno (H2) y metano (CH4). El hidrógeno es el residuo que producen las bacterias al comerse la fructosa/sorbitol, y el metano es el residuo que producen las arqueas (microorganismos unicelulares) al comerse el hidrógeno que producen las bacterias. Estos dos gases ascienden por el tubo digestivo, y una parte de ellos llega hasta la parte inferior de los pulmones, de manera que cuando soplamos con fuerza, algunas ppm (partículas por millón) de ambos gases se colarán en el aire que expulsamos.

De este modo, durante la prueba, primero soplamos antes de tomar el líquido, para ver el nivel «basal» de ambos gases, y luego vamos soplando una vez cada media hora, y si hay una diferencia de 20 ppm (o 15, según el test) en hidrógeno entre el valor más alto y el valor más bajo (no necesariamente el basal), se considera que la persona tiene una intolerancia a la fructosa/sorbitol. Pero es necesario medir AMBOS GASES por separado, hidrógeno y metano. Si sólo mides el hidrógeno, éste podría salir normal, pero esto puede deberse a que las arqueas se lo estén comiendo y produciendo metano en su lugar, y no a que la prueba sea negativa. En el caso del metano, se considera un resultado positivo si la diferencia es de 12 ppm (o 10, según el test). AQUÍ puedes ver varios ejemplos de pruebas corregidas con ambos gases en la web de Isomed Pharma (son de intolerancia a la lactosa, pero en fructosa/sorbitol sería exactamente igual). En todas ellas se miden también los niveles de CO2, lo que nos sirve para saber si las muestras de aliento que hemos ido tomando son válidas o no. Aquí un ejemplo de una prueba positiva en hidrógeno:

Esta elevación en la curva es porque consideramos que el azúcar (fructosa o sorbitol) no ha sido absorbido por el intestino, llegando intacto al colon, donde las bacterias se han pegado un festín con él, expulsando H2 y/o CH4 de los que una parte penetra en el interior de los pulmones y luego es espirada al soplar.

Hay un tercer gas, el sulfuro de hidrógeno, pero a día de hoy no existen pruebas capaces de medirlo.

El test de hidrógeno/metano espirado es útil para saber si existe o no intolerancia, pero NO nos dice la gravedad de la misma, o lo incapacitante que pueda resultar para una persona. Hay gente que tiene valores muy elevados y lo lleva bien, o gente que son intolerantes «por los pelos» y lo llevan fatal. Por eso, se considera que, si no aparecen síntomas en el transcurso de la prueba, ésta es negativa, sin importar los valores de la curva. Esto dependerá de la sensibilidad interoceptiva (rasgo habitual en el SII), de la existencia de condiciones concomitantes, y de muchos, muchos factores, la mayoría de los cuales seguramente aún desconocemos. Es más, la fiabilidad de los test de aire espirado de fructosa ha sido ampliamente cuestionada, por el riesgo tan alto que existe de falsos positivos. En un estudio (destacado por Nature) de 2013 con pacientes SANOS, el 50% de ellos obtuvo un resultado positivo en un test de intolerancia a la fructosa, y el 80% obtuvo un resultado positivo cuando se utilizaba otro FODMAP (carbohidrato fermentable) diferente, la inulina (un fallo metodológico es que sólo midieron el hidrógeno, y no el metano, aunque no afecta a los resultados, pues habrían seguido siendo positivos). Evidentemente, estos resultados no predijeron en absoluto la presencia de síntomas durante la prueba, ni en su vida cotidiana. Un hallazgo secundario del experimento fue que la fructosa, gracias a su alta osmolalidad y su perfil no absorbible, aumenta la cantidad de agua almacenada en el intestino delgado (posible diarrea), mientras la inulina (otro FODMAP, del grupo de los fructanos), por su parte, aumenta la cantidad de gas en el colon, efecto que la fructosa también produce, pero en menor medida.

En un estudio de 2019 se encontraron los mismos resultados, pero a la inversa (casi todos los pacientes con SII mejoraban con una dieta sin fructosa, sin observarse relación alguna con la puntuación en los test de aire espirado). La primera conclusión a sacar es que los test de aire espirado pueden provocar FALSOS POSITIVOS y FALSOS NEGATIVOS. Parece que el problema no está tanto en que una sustancia fermente/produzca gas o no, debe haber otros factores que expliquen la presencia de síntomas y que no se incluyen en estas pruebas (o estos test aún no tienen la precisión suficiente). De cara al diagnóstico, son mucho más fiables otros indicadores, como la presencia de síntomas durante la prueba, o la experiencia personal de cada uno con determinados alimentos en su día a día, a partir de la cual, y tal vez con el apoyo de un nutricionista, vaya estudiando cuáles excluir de la dieta.

Estos hallazgos no son casos aislados, ya han habido estudios previos que demuestran que un resultado positivo en estos test no predice la presencia de síntomas, por ejemplo éste de 2005, éste de 2011, o éste, más reciente, de 2019.

Si el problema es únicamente la intolerancia a la fructosa, con sintomatología leve, y no hay nada más «escondido» detrás, el tratamiento es una dieta baja en fructosa y sorbitol, ante la que los pacientes responden bastante bien. Para esta dieta basta con seguir las recomendaciones dietéticas generales que suelen dar los médicos de digestivo. En esta App, que luego desarrollaremos, podéis ver el contenido en fructosa de los alimentos, y AQUÍ podéis descargar un modelo de dieta baja en fructosa de la Asociación Española de Gastroenterología.

Otra solución (ocasional), es la enzima glucosa/xilosa isomerasa (Fructaid, Quatrase), que transforma la fructosa en glucosa, y cuya administración justo antes de la ingesta reduce los síntomas de estos pacientes cuando consumen fructosa.

El problema es que, a menudo, la intolerancia a la fructosa tiene una sintomatología bastante más acusada, y no remite con los tratamientos habituales (a veces, porque hay un cuadro funcional asociado). Si este es el caso, puede ser útil seguir las recomendaciones del apartado «Dietas» en la pestaña «Tratamientos», y también recomendamos acudir al especialista en aparato digestivo para que indague un poco más sobre el diagnóstico del paciente (si no mejora al reducir fructosa, no es sólo una intolerancia a la fructosa).