Vesícula biliar y esfínter de Oddi
Esta clasificación se ha realizado atendiendo al documento oficial de la Rome Foundation para los trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi según los criterios Roma IV (publicado en Gastroenterology en 2016). Antes de pasar al esquema, definiremos brevemente las partes del aparato digestivo a las que nos referiremos a lo largo de este apartado.
La vesícula biliar es un órgano con forma de pera ubicado bajo el hígado, y encargado de almacenar bilis, un líquido producido por el hígado para digerir las grasas. Cuando el estómago y el intestino digieren los alimentos, la vesícula libera bilis a través de un tubo denominado conducto biliar común.
El páncreas es una glándula localizada detrás del estómago y por delante de la columna. Produce jugos que ayudan a descomponer los alimentos y hormonas que ayudan a controlar los niveles de azúcar en la sangre.
El esfínter de Oddi, por su parte, es el músculo que envuelve la desembocadura de los conductos biliar y pancreático en el duodeno. Este músculo tiene la función de controlar la salida de la bilis, procedente de la vesícula a través del conducto biliar y la salida del jugo pancreático, a través del conducto pancreático al duodeno, en respuesta a la comida ingerida para su digestión.
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| TRASTORNOS FUNCIONALES DE LA VESÍCULA Y EL ESFÍNTER DE ODDI | ||
|---|---|---|
| SÍNTOMAS | DIAGNÓSTICO2 | PRUEBAS QUE EL MÉDICO PODRÍA SOLICITAR |
| Dolor localizado en el estómago y/o el cuadrante superior derecho del abdomen, que: 1. Va aumentando de manera progresiva y dura 30 minutos o más 2. Ocurre a diferentes intervalos (no diario)1 3. Lo bastante grave para interrumpir la actividad diaria o justificar una visita a urgencias 4. No se relaciona significativamente (<20%) con la defecación 5. No mejora significativamente (<20%) con cambios posturales o supresión del ácido estomacal (IBPs, bloqueadores H2) | Dolor biliar (especificidad: poco definida, muestra muy reducida)3 | Historia clínica, considerar que el dolor puede: 1. Asociarse a náuseas y vómitos 2. Radiarse a la espalda o la región infraescapular derecha (bajo el omóplato derecho) 3. Hacer despertar del sueño |
| Dolor biliar No hay piedras en la vesícula u otra patología estructural | Trastorno funcional de la vesícula (especificidad: no hay datos) | Historia clínica. El diagnóstico se ve reforzado por una baja fracción de eyección en la escintigrafía vesicular, así como por valores normales en las enzimas hepáticas, la bilirrubina conjugada y la amilasa/lipasa. Las piedras en la vesícula deben descartarse mediante un ultrasonido (repetirlo si es necesario), complementado por una ultrasonografía endoscópica (ecoendoscopia). Descartar úlcera péptica, pancreatitis crónica inadvertida, hígado graso, o síndromes musculoesqueléticos. Si la clínica sugiere síntomas funcionales alternativos, pueden hacerse la manometría esofágica, pruebas de vaciamiento gástrico y estudios de tránsito. El diagnóstico puede hacerse por exclusión si los dolores son típicos y severos. Una duda importante es si las técnicas actuales para medir la función muscular de la vesícula son útiles. En la Figura 1 podéis ver un resumen del proceso diagnóstico a seguir. EVALUACIÓN DEL VACIAMIENTO DE VESÍCULA La gammagrafía hepatobiliar (HIDA) con colecistoquinina es una prueba controvertida. Se administra por vía intravenosa el tecnecio-99m (“Tc 99m”, un isótopo radiactivo que se une al ácido iminodiacético hepatobiliar). Este componente es rápidamente excretado al tracto biliar, y se concentra en la vesícula. La relación entre el paso del tiempo y la actividad de la vesícula se infiere mediante sucesivas observaciones, y el vaciado de ésta se expresa con un porcentaje que mide el cambio entre cada recuento neto de “Tc 99m” en la misma. El problema es que los retrasos en el vaciamiento de la vesícula también ocurren en individuos asintomáticos y pacientes con otros trastornos funcionales digestivos. El vaciado vesicular también podría evaluarse con ultrasonido después de la estimulación con colecistoquinina o una comida grasa, pero no son métodos populares, y hay países que no autorizan la inyección de colecistoquinina en humanos por considerarla un método desacreditado. La colangiopancreatografía por resonancia magnética y el TAC han logrado resultados que parecen acercarse a los de la colescintigrafía. |
| Se cumplen criterios de dolor biliar Hay enzimas hepáticas elevadas o un conducto biliar dilatado, pero no ambos No hay piedras en el conducto biliar u otras anomalías estructurales | Trastorno funcional del esfínter biliar (especificidad: no hay datos) | En la Figura 2 se presenta un esquema diagnóstico básico para pacientes que han pasado por una colecistectomía y tienen estos síntomas. Historia clínica. El diagnóstico se ve reforzado si hay niveles normales de amilasa/lipasa, una manometría del esfínter de Oddi que muestra alteraciones, o una gammagrafía hepatobiliar ya realizada. DESCARTAR ENFERMEDAD ORGÁNICA En pacientes que ya han pasado por una colecistectomía (resección de la vesícula biliar) puede haber piedras retenidas o una vesícula parcial, complicaciones postoperatorias (fuga de bilis o estrechez del conducto), otros trastornos intraabdominales como pancreatitis, hígado graso, úlcera péptica, dispepsia funcional e intestino irritable, trastornos musculoesqueléticos, y otras condiciones raras. Los trastornos no biliares son más frecuentes con síntomas atípicos y de larga duración, similares a los preoperatorios y sin un periodo de alivio postoperatorio, y cuando no hay piedras en la vesícula. Primero se hace historia clínica y examen físico, luego analítica hepática y pancreática, endoscopia superior y pruebas de imagen abdominal. Se pueden usar el TAC y el ultrasonido, pero la colangiopancreatografía por resonancia magnética y la endoscopia por ultrasonido dan una información más completa, siendo ésta última el mejor método para descartar piedras en el conducto biliar o patología de la papila de Vater/duodenal (donde desemboca el conducto biliar). El hallazgo de un “conducto biliar dilatado” en estos estudios en difícil de interpretar. PRUEBAS NO INVASIVAS No hay una técnica “Gold standard”. Las enzimas hepáticas, que llegan a un pico durante ataques de dolor, podrían ser un buen indicador de obstrucción por espasmos (o paso de piedras), pero no está confirmado. Se recomienda hacer evaluaciones en momentos en que el dolor esté presente. Las dinámicas de drenaje del conducto biliar se han evaluado mediante estimulación con comidas grasas o inyección de colecistoquinina y midiendo la dilatación del conducto con ultrasonido abdominal o endoscópico, técnicas todas ellas que necesitan más investigación. También podrían usarse agentes de contraste durante la colangiopancreatografía por resonancia magnética o el TAC. Gammagrafía hepatobiliar: Supone la inyección intravenosa de un radionucleótido y la realización de una curva de la actividad hepatobiliar en función de la excreción del mismo con el paso del tiempo. Evalúa el ritmo al que la bilis pasa al duodeno, buscando signos de obstrucción. Sin embargo, se han documentado falsos positivos y variabilidad intra-observador con este método. Cuando se toma la manometría como referente, la especificidad de esta técnica supera el 90%, pero la sensibilidad es variable. Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y manometría del esfínter de Oddi: la CPRE debería reservarse a pacientes que necesitan manometría del esfínter o terapia endoscópica, como aquellos con fuerte evidencia objetiva de obstrucción biliar. Manometría: La única variable medible que parece tener significancia clínica es la presión basal del esfínter de Oddi (el límite superior para el esfínter biliar suele ser de 35-40 mm Hg, y para el pancreático se aceptan valores similares). Indicaciones para la manometría: La manometría del esfínter se recomienda en pacientes con sospecha de disfunción del esfínter de Oddi biliar de tipo 2 (conducto biliar dilatado o enzimas hepáticas elevadas) porque 3 ensayos clínicos predijeron la respuesta a la esfinterotomía en estos pacientes. A día de hoy, la manometría no se recomienda en pacientes sin hallazgos objetivables (antigua disfunción del esfínter de Oddi tipo 3). APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA CON COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA Se ha sugerido la colocación de stents en los conductos biliar o pancreático para valorar la efectividad de una posible esfinterotomía, pero no se recomienda por el riesgo muy elevado de provocar pancreatitis. Otra intervención que es tanto terapéutica como diagnóstica, en la medida en que podría predecir el resultado de la esfinterotomía, es la inyección de toxina botulínica, pero se necesita más investigación. |
| Episodios documentados recurrentes de pancreatitis (dolor típico con niveles de amilasa/lipasa 3 veces superiores a los normales y/o pruebas de imagen que muestran pancreatitis aguda) Se descartan otras etiologías de pancreatitis Ultrasonografía endoscópica negativa Manometría del esfínter alterada | Trastorno funcional del esfínter pancreático (especificidad: no hay datos) | Se puede medir el tamaño del conducto pancreático con CPRM o ultrasonografía endoscópica antes y después de una inyección intravenosa de secretina. Se ha sugerido que el resultado no correlaciona con el de la manometría del esfínter, pero puede predecir el resultado de la esfinterotomía en pacientes con pancreatitis inexplicada. Este test requiere más investigación. La inyección de toxina botulínica en el esfínter y la colocación temporal de un stent son procedimientos documentados, pero no han sido validados. |
- No está demostrado que el dolor no pueda ser diario (falta más investigación), a pesar de lo cual, se ha incluido como criterio diagnóstico.
- En los trastornos funcionales de la vesícula biliar y el esfínter de Oddi no es necesario cumplir un criterio temporal para realizar el diagnóstico, por lo que en este esquema hemos eliminado la columna “duración”.
- Especificidad: Probabilidad de sufrir este TFD en concreto cumpliendo los criterios de Roma IV, descritos en las columnas 1 y 2 (Artículo resumen del desarrollo y validación de los Criterios de Roma IV).
Figura 1.
Esquema diagnóstico básico ante síntomas de dolor biliar.
Figura 2.
Esquema diagnóstico básico ante síntomas de dolor biliar tras una colecistectomía.
