Dolor abdominal mediado centralmente
Esta clasificación se ha realizado ateniendo al documento oficial de la Rome Foundation para los trastornos de dolor gastrointestinal mediados centralmente (por el Sistema Nervioso Central) según los criterios Roma IV (publicado en Gastroenterology en 2016).
En esta sección hablaremos de dos trastornos de dolor abdominal en los que parece prevalecer un componente «central», pues el dolor es independiente de la motilidad.
En el primero, el dolor abdominal mediado centralmente, se sospecha de un mecanismo de sensibilización central (SNC) con desinhibición de las señales de dolor, más que de un aumento en la excitabilidad de las aferencias nerviosas periféricas.
En el segundo, el síndrome del intestino narcótico/hiperalgesia gastrointestinal inducida por opioides, hay desarrollo o aumento paradójico del dolor abdominal asociado a dosis constantes o cada vez mayores de opioides, que sólo mejora cuando éstos se retiran (y una vez superada la abstinencia).
Tras esta introducción, pasamos al esquema.
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| TRASTORNOS DE DOLOR ABDOMINAL MEDIADO CENTRALMENTE | |||
|---|---|---|---|
| SÍNTOMAS | DURACIÓN | DIAGNÓSTICO | PRUEBAS QUE EL MÉDICO PODRÍA SOLICITAR |
| Dolor abdominal continuo o casi continuo No hay relación, o ésta es mínima, del dolor con eventos fisiológicos (la ingesta, la defecación, la menstruación…) El dolor limita algún aspecto del funcionamiento diario (trabajo, intimidad, vida social/familiar, autocuidado/cuidado de otros) El dolor no es fingido El dolor no se explica por otra alteración estructural, enfermedad médica o trastorno funcional digestivo | Los síntomas: ● Se cumplen los últimos 3 meses ● Se inician hace al menos 6 meses | Síndrome de dolor abdominal mediado centralmente/ dolor abdominal funcional (especificidad: indeterminada)1 | En la Figura 1 se presenta un esquema muy básico de diagnóstico diferencial. La historia clínica abarca: ● Describir el dolor (suele ser contante y ocurrir más o menos a diario, con limitación muy severa en la actividad diaria, rara vez asociado con eventos fisiológicos, el paciente a menudo describe el dolor en términos emocionales, éste ocupa un área anatómica amplia más que una región precisa, a menudo coexiste con otros síntomas dolorosos extraintestinales, y es frecuente que haya un continuum de experiencias de dolor desde la infancia o recurrentes) ● Conducta sintomática (indicador poco útil) ● Presencia de otras enfermedades (es habitual ver una evolución desde alteraciones “periféricas”, intestinales por ejemplo, hacia la desinhibición “central” asociada a mayores niveles de dolor constante) ● Evaluación psicosocial (puede ayudar sólo en la medida en que estas variables son modificables y contribuyen al dolor) Examen físico, especialmente cuando hay signos y síntomas de alarma. Si no, evaluación rutinaria para excluir posible inflamación gastrointestinal y pérdida de sangre, así como otras pruebas que el especialista considere. *Nota administradores: Si el dolor es muy extremo y no acaba de cuadrar con el diagnóstico (ausencia de síndromes habitualmente comórbidos, patrones extraños en la ocurrencia y frecuencia de los síntomas...) puede valer la pena consultar al especialista la posibilidad de descartar la porfiria aguda intermitente o síndromes vasculares como el de Wilkie (arteria mesentérica superior). |
| Dolor abdominal crónico o recurrente que está siendo tratado con narcóticos (codeína, morfina, fentanilo, tramadol…) en dosis muy altas y puntuales o más bajas y habituales La naturaleza e intensidad del dolor no puede ser explicada en su totalidad por una enfermedad gastrointestinal actual o preexistente 2 o más de los siguientes: a) El dolor empeora o no se alivia del todo con dosis estables o crecientes de narcóticos b. Hay un notable empeoramiento del dolor cuando la dosis del narcótico disminuye y mejoría al reinstaurar la dosis previa c. Hay una progresión en la frecuencia, duración e intensidad de los episodios de dolor | Los síntomas: ● Se cumplen los últimos 3 meses ● Se inician hace al menos 6 meses ● Deben estar presentes la mayoría de los días | Síndrome del intestino narcótico/ hiperalgesia gastrointestinal inducida por opioides (especificidad: indeterminada) | Historia clínica, estos pacientes suelen referir un dolor abdominal moderado o severo y de tipo cólico o constante, de localización difusa, es frecuente también encontrar síntomas gastrointestinales relacionados con el uso de opioides, como náusea, vómitos, acidez, estreñimiento, diarrea por rebosamiento o diarrea por discontinuación del tratamiento. Es común que estos pacientes también tengan gastroparesis, pseudoobstrucción, y estreñimiento inducido por opioides. También pueden aparecer alteraciones psicosociales (ansiedad, depresión, somatización, TEP, trastornos de personalidad…) aunque podrían ser secundarias al trastorno gastrointestinal. El diagnóstico de este trastorno se basa en la aparición de signos clínicos en un contexto de uso de opioides, y lo más habitual es que los pacientes estén tomando, de media, el equivalente a 75 mg diarios o más de morfina oral. Estudios de laboratorio Estudio radiológico (a veces hay una importante retención fecal en el marco colónico) Estudios de imagen mediante cortes transversales (TAC) para descartar obstrucciones, pancreatitis, inflamación o isquemia intestinal, u otras patologías intraabdominales |
- Especificidad: Probabilidad de sufrir este TFD en concreto cumpliendo los criterios de Roma IV, descritos en las columnas 1 y 2 (artículo resumen del desarrollo y validación de los Criterios de Roma IV)
Figura 1.
Esquema básico de diagnóstico diferencial en el síndrome de dolor abdominal mediado centralmente.
