La diarrea es uno de los síntomas más molestos e impredecibles, y uno de los más incapacitantes a nivel social y muchas veces laboral (hay gente que llega a tener más de 10 apretones diarios, otros más de 20, lo que reduce MUCHO la calidad de vida y las posibilidades laborales….un único apretón diario, siendo impredecible, ya puede cerrarte la puerta a varios trabajos). Para su tratamiento se utilizan intervenciones variopintas:

MODIFICACIONES DIETÉTICAS

Aparte de la dieta low FODMAP ya mencionada, se recomienda reducir un poco la fibra, especialmente la insoluble (hemicelulosas, celulosa, lignina y quitina, en legumbres, semillas, coles, salvado de trigo/maíz, piel y semillas de frutas y verduras…). No obstante, hay ciertos suplementos de fibra como el Plantaben (cutícula de las semillas de Plantago Ovata), o el Fybogel/Metamucil (cutícula de las semillas de Isphagula Husk, otro nombre para el Plantago Ovata) que a veces ayudan a regular el tránsito intestinal, reduciendo tanto diarreas como estreñimiento (ablanda las heces duras en el estreñimiento y endurece las heces blandas en la diarrea, como dice esta revisión de 2013). Ambos suplementos tienen un 85% de fibra soluble y un 15% de fibra insoluble. La fibra es un tema controversial, por lo que cada uno debe comprobar por sí mismo cómo le va. Si la insoluble empeora la diarrea, hay otros suplementos, como los de fibra de acacia de Senegal, o la dextrina de trigo (sin gluten ni fructanos) del Mercadona, que son fibra soluble casi al 100%. Sin embargo, la fibra soluble fermenta, y podría agravar los gases&dolor.

MEDICAMENTOS*

• Antidepresivos: Siguiendo las recomendaciones de la Rome Foundation, los antidepresivos tricíclicos, que provocan estreñimiento como efecto secundario, pueden ser de ayuda a dosis bajas. La amitriptilina (Tryptizol) es el más investigado, pero también están la imipramina o la nortriptilina, aunque el efecto anticolinérgico de éstos en principio es menor. Otros tipos de antidepresivos también pueden dar resultados positivos, por ejemplo los ISRN como duloxetina, venlafaxina o desvenlafaxina, aunque no sean la primera elección ni estén tan investigados, pero se sabe que un aumento en los niveles de noradrenalina sináptica podría reducir la motilidad gastrointestinal (2011). Hay pacientes que tienen que probar varios hasta dar con uno que les va bien (a veces hasta los ISRS como la sertralina pueden ayudar, pese a estar más indicados en el estreñimiento), pero no es sorprendente dado lo heterogéneo de este síndrome. A veces se utilizan otros neuromoduladores, como antipsicóticos, pero a día de hoy no se han realizado estudios con ellos. 

• Opioides intestinales: Actúan a nivel del intestino (no cruzan la barrera hematoencefálica), relajando las paredes del mismo y reduciendo la peristalsis. Uno de los más utilizados es la loperamida (Fortasec), que se debe tomar con muchísimo cuidado si se tiene un SII-mixto, y que se recomienda sobre todo cuando hay urgencia defecatoria o incontinencia fecal. Otro fármaco de este grupo es la eluxadolina (Truberzi), a la que se le han atribuido efectos secundarios graves como la pancreatitis en un 0,4% de los casos (normalmente en pacientes que ya tenían una vulnerabilidad previa, si ésta no está presente y el digestivo lo considera adecuado, se podría utilizar). Cuidado también con el Fortasec porque, aunque corte la diarrea, no siempre elimina el malestar o molestias asociadas, y puede provocar un efecto rebote.

• Antagonistas 5-HT3: El ondansetrón es un antagonista de los receptores 5-HT3 de la serotonina presentes en el Sistema Nervioso Entérico, usado para reducir las náuseas y vómitos en pacientes de quimioterapia, pero se ha visto que en el SII-D mejora la sensación de urgencia, la diarrea y la hinchazón cuando éstas son leves. Otro antagonista de los 5-HT3 del intestino es el alosetrón, más potente e indicado exclusivamente en mujeres con SII-D donde otros tratamientos han fallado. 

• Secuestradores de las sales biliares: Cuando se sospecha que puede haber un problema de malabsorción de bilis (condición diferente al SII) que irrite el epitelio intestinal, provocando las diarreas, y en ocasiones también dolores, se utilizan secuestradores de las sales biliares como la colestiramina (fármaco originalmente empleado para reducir los niveles de colesterol). La colestiramina puede interferir con la absorción de vitaminas liposolubles (A, D, E, K) de la dieta, por lo que, en caso de usarla habitualmente, se recomienda consultar al médico la suplementación de vit. K, A, D y ácido fólico (Vademecum). 

• Opioides: Pueden ayudar a corto plazo o para días puntuales, en el largo plazo producen dependencia, y también tienen efectos secundarios que afectan al SNC (actúan a nivel central, a diferencia de la loperamida). Uno de los más utilizados para «ocasiones especiales» es la codeína, un fármaco que ralentiza el tránsito gastrointestinal, aunque no haya estudios específicos en pacientes con SII. Otra opción es la dihidrocodeína, un derivado de ésta que se usa como antitusivo. La prescripción y posología de este tipo de medicamentos deben estar muy controladas por el digestivo, al ser altamente adictivas. 

• Antibióticos: La rifaximina es el más utilizado. Por su escasa absorción, normalmente tiene pocos efectos secundarios, pero su efecto terapéutico tiende a ser transitorio,  y los síntomas suelen regresar al poco de dejarla (aunque en un estudio se habla de un 15% de pacientes que mejoran con rifaximina y a los que el efecto terapéutico les dura más de 18 semanas). 

• Gelatina tanato: El Tanagel se ha usado históricamente para tratar la diarrea, aunque la evidencia científica en SII-D no es muy abundante. Se ha especulado con que podría reducir la permeabilidad intestinal, pero no es algo demostrado aún en pacientes humanos. 

• Subsalicilato de bismuto: Se ha estudiado más en enfermedades como la colitis linfocítica o en las diarreas del viajero, se recomienda cuando la sintomatología es leve. Actúa bloqueando las secreciones de la pared intestinal e inhibiendo la síntesis de prostaglandinas que generan inflamación intestinal e hipermotilidad. Tiene acción bactericida y antiácida (Vademecun). La marca más conocida es el «Pepto Bismol». 

Respecto a la duración del tratamiento, cuando se utilizan fármacos neuromoduladores como antidepresivos, antipsicóticos, o antiepilépticos, se recomienda un tiempo mínimo de 6-12 meses, y JAMÁS se debe suspender de golpe sin antes consultar al médico. Los ansiolíticos, a diferencia de los anteriores, tienen efecto casi inmediato y no se aconsejan en tratamientos largos por su potencial adictivo, aunque esto puede depender de la persona, el problema a tratar y la dosis empleada. 

A la hora de suspender un antidepresivo (aunque esto puede aplicarse a cualquier otro neuromodulador) que hemos mantenido durante un cierto tiempo, las guías clínicas a veces recomiendan una discontinuación breve, con reducciones progresivas de la dosis durante 2-4 semanas hasta dejarlo del todo. Si no se hace así, puede aparecer un fenómeno llamado síndrome de discontinuación (o abstinencia, si hablamos de ansiolíticos), con síntomas muy variopintos que a veces se pueden confundir con recaídas. Sin embargo, algunos pacientes necesitan más tiempo, y, de hecho, estudios recientes en revistas de alto impacto (2019, 2020, 2020) van en esta misma línea, defendiendo una discontinuación más alargada en el tiempo y adaptada a las necesidades del paciente. 

En cuanto a los opioides intestinales, los secuestradores de bilis, los antagonistas 5-HT3, la gelatina tanato y el subsalicilato de bismuto, se pueden usar de manera estable y retirarse de un día para otro, pues en principio no producen dependencia. 

No ocurre así con los opioides que actúan a nivel central, que en principio sólo se recomiendan a corto plazo, al generar dependencia, o con los antibióticos, que también se recomiendan sólo a corto plazo, al poder tener efectos devastadores sobre la microbiota intestinal, entre otros muchos efectos secundarios (los derivados de las quinolonas como el ciprofloxacino, por ejemplo, pueden provocar neuropatías). Debe ser el médico quien valore y explique al paciente la relación coste/beneficio en ambos casos. 

SUPLEMENTOS**

• Agentes que restauran/aumentan el moco de la barrera intestinal: Un suplemento que parece tener buenos resultados en ciertos subgrupos de pacientes es el Gelsectan, que restaura la capa de moco de la barrera intestinal, recubriéndola con xiloglucano, hemicelulosa que más o menos imita su función (se ha mostrado que el xiloglucano puede restaurar la permeabilidad intestinal en modelos animales, y hay evidencia -teórica- para sus propiedades antidiarreicas). En 2019 se realizó un ECA donde el Gelsectan fue un tratamiento efectivo, al menos en el corto plazo. Existen otras formulaciones del xiloglucano, como el Xilaplus, pero tanto Gelsectan como Xilaplus pueden sentar mal a veces, al ser el xiloglucano una hemicelulosa y contener xilooligosacáridos (un FODMAP).

• Silicatos de aluminio/magnesio: Hay un nivel de evidencia muy pobre al respecto, pero la Diosmectita (Megasmect) es un tratamiento probado en el tratamiento de brotes diarreicos por causas diversas (no tanto en el SII-D).                

• Ácidos Grasos de Cadena Corta (AGCC, o SCFAs en inglés): Los AGCC son un tipo de metabolitos, o sea, productos de la fermentación de las bacterias (serían los «desechos» de las bacterias), que tienen un importante rol en la salud intestinal, del que aún sabemos muy poco. Se han visto mejoras puntuales de la diarrea con el ácido butírico o butirato (Butycaps, Biocare). Sin embargo, la evidencia actual es muy pobre y estos estudios no han sido replicados. El butirato es uno de los AGCC más importantes (junto al acetato o el propionato), y se le atribuyen funciones como mejorar la función de la barrera intestinal, aportar energía a los colonocitos, o reducir la inflamación de éstos. Tiene también propiedades anticancerígenas (2018).

• Probióticos: La evidencia disponible sobre ellos es muy pobre, existen numerosos estudios pero su potencia estadística es muy cuestionable. Hay algunos probióticos que tienen un nivel de evidencia superior al resto (revisión de 2017), como la cepa Bifidobacterium Infantis 35624 (Alflorex) o la cepa Lactobacillus Plantarum 299v (DSM 9843) (ProTransitus), las cuales han mostrado efectos sobre el dolor, la hinchazón, o las alteraciones en la defecación de algunos pacientes con SII. Si un probiótico se deja de tomar, los síntomas suelen reaparecer. Y aunque funcionen, apenas hay datos sobre la duración de sus efectos terapéuticos (más allá de 4-8 semanas la mayoría de las veces). Si se prueban, deben mantenerse durante aproximadamente un mes para apreciar cambios, y es normal que los primeros días den más efectos secundarios. Si éstos no remiten o son intolerables, se recomienda dejar de tomarlos o probar con uno diferente. Deben evitarse, al menos de primeras, todos los que lleven prebióticos (el PRObiótico es la cepa con la bacteria, el PREbiótico es el sustrato que se añade para que ésta prolifere) añadidos, tales como fructo/galactooligosacáridos o inulina, que nos producirán gases, los cuales en el SII son muy mal tolerados.

HÁBITOS

El ejercicio de alta intensidad puede provocar más problemas, agravando la diarrea y el dolor, especialmente en el caso de deportes que implican correr a gran velocidad. Se recomiendan ejercicios de intensidad leve o moderada, aunque la evidencia no es del todo concluyente (cada uno debe descubrir por sí mismo si le ayudan o no). En pacientes con vida sedentaria la realización de ejercicio físico suave/moderado (20-60 minutos al día, durante 3-5 días a la semana) mejora la consistencia de las heces y disminuye la intensidad de los síntomas del SII y también la gravedad de la ansiedad y de la depresión (2015), aunque la selección de los participantes del estudio (muestreo intencional por conveniencia) es un sesgo a tener en cuenta. El ejercicio leve/moderado podría mejorar también condiciones asociadas al SII como la fibromialgia o la depresión. Aparte del ejercicio, un «truco» que a alguna gente le funciona es levantarse más temprano por las mañanas e intentar ir al baño a primera hora, de modo que aguanten mejor el resto del día. Otras herramientas para las BBC (Bodas, Bautizos y Comuniones) son tomar Fortasec el día anterior y la misma mañana del evento, comer cosas lo más suaves posibles o, directamente, no comer (según lo fuerte que sea el caso). Son remedios clásicos cuando todo lo demás falla, o cuando aún no se ha dado con un tratamiento, y que obedecen más al sentido común que a otra cosa…