Estómago y duodeno
Esta clasificación se ha realizado atendiendo al documento oficial de la Rome Foundation para los trastornos funcionales gastroduodenales según los criterios Roma IV (publicado en Gastroenterology en 2016).
El estómago es la parte del aparato digestivo que se encarga de descomponer los alimentos mediante los jugos gástricos (principalmente ácido clorhídrico y pepsinógeno), formando el quimo. El esfínter esofágico inferior permite con su apertura el paso de los alimentos y líquidos del esófago al estómago, e impide con su cierre que los contenidos del estómago retornen al esófago (reflujo). Por su parte, el esfínter pilórico, en la parte baja del estómago, con su apertura, precipitada por contracciones peristálticas del estómago (a) permite el paso del quimo al duodeno (primera porción del intestino delgado), y con su cierre (b), hace que el quimo permanezca en el estómago y se vaya mezclando.
Respecto al duodeno, como ya hemos comentado, es la primera parte del intestino delgado, localizada entre el estómago y la parte media del intestino delgado (yeyuno). Los alimentos, tras haber sido descompuestos por el ácido estomacal, formando el quimo, pasan al duodeno donde se mezclan con la bilis de la vesícula biliar y los jugos digestivos del páncreas. El intestino delgado es el principal responsable de la absorción de nutrientes, vitaminas y minerales, que comienzan precisamente en el duodeno.
Tras esta introducción, pasamos a los trastornos funcionales gastroduodenales.
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| TRASTORNOS FUNCIONALES DEL ESTÓMAGO Y DUODENO | ||||
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| SÍNTOMAS | DURACIÓN | DIAGNÓSTICO | PRUEBAS QUE EL MÉDICO PODRÍA SOLICITAR | |
| Sensación de llenazón molesta tras las comidas (posprandial), lo bastante para interferir con la actividad diaria Y/O Sensación de saciación temprana, lo bastante para impedir acabarse una ración normal de comida En ambos casos no hay evidencias de una enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que explique los síntomas en investigaciones rutinarias, habiéndose realizado una endoscopia superior Anotaciones de interés1 | Los síntomas: ● Se cumplen los últimos 3 meses ● Se inician hace al menos 6 meses ● Ocurren mínimo 3 veces por semana | Síndrome de distrés posprandial (especificidad: 94.2%)2 | Dispepsia funcional | Historia clínica que recoja la presencia/ausencia de signos y síntomas de alarma, y que descarte causas iatrogénicas (medicaciones, intervenciones) de los síntomas Endoscopia superior Pruebas para diagnosticar infección por Helicobacter Pilory: ● Test de aliento con urea ● Antígeno en heces ● Toma de biopsias en endoscopia superior En la Figura 1 (abajo) se puede ver un esquema diagnóstico básico |
| Dolor epigástrico (de estómago) molesto, lo bastante para interferir en las actividades diarias Y/O Quemazón epigástrica molesta, lo bastante para interferir en las actividades diarias En ambos casos no hay evidencias de una enfermedad orgánica, sistémica o metabólica que explique los síntomas en investigaciones rutinarias, habiéndose realizado una endoscopia superior Anotaciones de interés3 | Los síntomas: ● Se cumplen los últimos 3 meses ● Se inician hace al menos 6 meses ● Ocurren mínimo 1 vez por semana | Síndrome de dolor epigástrico (especificidad: 98%) | ||
| Eructos molestos, que vienen del esófago/estómago y afectan a la actividad diaria | Los síntomas: ● Se cumplen los últimos 3 meses ● Se inician hace al menos 6 meses ● Ocurren más de 3 días por semana | Trastornos de la eructación (especificidad: 99.6%) | Observación de cómo el paciente traga aire La impedancia/manometría esofágica puede ayudar a diferenciar eructos gástricos de los supragástricos (además, estos últimos suelen ser más repetitivos y frecuentes, hasta 20 veces por minuto) y orientar mejor para el tratamiento | |
| Náusea o vómitos que afectan a la actividad diaria Se descartan: ● Vómitos autoinducidos ● Trastornos de la conducta alimentaria ● Regurgitación ● Rumiación ● Enfermedades orgánicas, sistémicas o metabólicas que puedan explicar los síntomas y detectarse en pruebas rutinarias, incluyendo la endoscopia | Los síntomas: ● Se cumplen los últimos 3 meses ● Se inician hace al menos 6 meses ● Ocurren mínimo 1 vez por semana | Síndrome de náuseas y vómitos crónicos (especificidad: 99%) | En casos raros, se deben excluir los trastornos del transporte y la oxidación mitocondrial de ácidos grasos Si hay síntomas neurológicos, se debe excluir el diagnóstico de porfiria aguda intermitente Analíticas bioquímicas pueden descartar anormalidades electrolíticas y de equilibrio ácido-base, hipercalcemia, hipotiroidismo y enfermedad de Addison Endoscopia superior, radiografía del intestino delgado, TAC abdominal, o enterografía por resonancia magnética pueden estudiar enfermedad gastroduodenal u obstrucción del intestino delgado El TAC craneal se puede utilizar para descartar lesiones cerebrales concretas Si lo anterior es normal/innecesario, el profesional puede solicitar un test de vaciamiento gástrico Si los síntomas severos persisten, la manometría antroduodenal puede ayudar a descartar la neuropatía y miopatía intestinal, pero una manometría normal es más útil Se puede evaluar el pH esofágico para excluir el vómito como una presentación atípica de ERGE En algunos pacientes se pueden valorar enfermedades raras, tomando medidas en la orina del ácido aminolevulínico y porfobilinógeno, así como la determinación de ácidos orgánicos en ésta, y los niveles de amoníaco y aminoácidos en sangre | |
| Episodios de vómitos que suelen empezar de manera aguda y durar menos de una semana En el tiempo que transcurre entre un episodio y otro, aunque no haya vómitos, puede haber síntomas más leves y parecidos | Los episodios: ● Ocurren al menos 3 veces en el último año ● Ocurren al menos 2 veces en los últimos 6 meses ● Dejan como mínimo una semana entre ellos | Síndrome de vómitos cíclicos (especificidad: 99.2%) | Historia clínica, si hay antecedentes familiares o personales de cefalea migrañosa pueden reforzar el diagnóstico. En la clínica de los episodios se suelen identificar 4 fases: 1. Pre-emética, con palidez, sudoración abundante (diaforesis) y náusea 2. Émesis (vómito) intensa de hasta 30 episodios diarios, a veces con dolor epigástrico o difuso en el abdomen, y/o diarrea 3. Fase de recuperación con resolución gradual de las náuseas y vómitos 4. Periodo entre episodios sin vómitos En adultos, los episodios son más largos y frecuentes que en niños En casos raros, se deben excluir los trastornos del transporte y la oxidación mitocondrial de ácidos grasos Si hay síntomas neurológicos, se debe excluir el diagnóstico de porfiria aguda intermitente Añadir otras pruebas descritas en el Síndrome de náuseas y vómitos crónicos | |
| Episodios de vómitos con un patrón parecido al del Síndrome de Vómitos Cíclicos Los vómitos aparecen tras un consumo sostenido y excesivo de cannabis Los vómitos mejoran tras un periodo sostenido de cesación del consumo de cannabis | Los síntomas: ● Se cumplen los últimos 3 meses ● Se inician hace al menos 6 meses ● Ocurren al menos 1 vez por semana | Síndrome de hiperémesis cannabinoide (especificidad: poco definida, muestra muy reducida) | Historia clínica, el trastorno puede asociarse con la conducta de tomar baños o duchas calientes “patológicos”, excesivamente largos. En la clínica de los episodios se suelen identificar 3 fases, prodromal, hiperemética y de recuperación. Análisis toxicológico si hay sospecha clínica pero el paciente lo niega En casos raros, se deben excluir los trastornos del transporte y la oxidación mitocondrial de ácidos grasos Si hay síntomas neurológicos, se debe excluir el diagnóstico de porfiria aguda intermitente | |
| Regurgitación persistente hacia la boca de alimentos recién ingeridos, con la consiguiente expulsión (escupiendo) o remasticación e ingestión La regurgitación no es precedida de náuseas | Los síntomas: ● Se cumplen los últimos 3 meses ● Se inician hace al menos 6 meses | Síndrome de rumiación (especificidad: 97.6%) | Historia clínica, se debe considerar que los contenidos regurgitados suelen incluir alimentos reconocibles que podrían tener un sabor agradable, y que el proceso suele cesar cuando el contenido regurgitado se vuelve ácido (aunque no siempre ocurre así) pHmetría Impedancia esofágica Manometría de alta resolución Manometría antroduodenal Impedanciometría de alta resolución para la rumiación (incluye los episodios de reflujo que se extienden hasta el esófago proximal y que se relacionan con aumentos de la presión abdominal >30mm Hg) | |
- En el síndrome de distrés posprandial es posible que haya también dolor, quemazón o hinchazón epigástricos, eructos excesivos, o náuseas. Si hay vómitos, hay que valorar otros diagnósticos. La acidez/pirosis no es un síntoma dispéptico, pero puede coexistir y no es raro que lo haga. Si los síntomas mejoran con la evacuación de materia fecal o gases, generalmente, no deberían considerarse dentro de la dispepsia. Otras condiciones, como ERGE o SII, pueden coexistir con la dispepsia, y es frecuente que lo hagan.
- Artículo resumen del desarrollo y validación de los Criterios de Roma IV).+
- El dolor puede ser provocado por la ingestión de una comida, aliviado por la ingestión de una comida, o puede ocurrir durante el ayuno. La hinchazón epigástrica, eructos y náuseas después de las comidas pueden estar presentes. Si hay vómito persistente, muy probablemente haya que valorar otros diagnósticos. La acidez/pirosis no es un síntoma dispéptico pero puede coexistir. El dolor no cumple criterios de dolor biliar. Si los síntomas mejoran con la evacuación de materia fecal o gases, generalmente, no deberían considerarse dentro de la dispepsia. Otras condiciones, como ERGE o SII, pueden coexistir con la dispepsia, y es frecuente que lo hagan.
Figura 1.
Esquema diagnóstico ante síntomas sugestivos de patología gastroduodenal.
En la Guía de Práctica Clínica sobre el manejo del paciente con Dispepsia Funcional de la AEG (actualización de 2012), se presenta un protocolo para facilitar el diagnóstico de dispepsia:
Del mismo modo, en la pestaña “Tratamientos”, podréis encontrar un esquema básico de los distintos tratamientos posibles para la dispepsia funcional según la Rome Foundation (en base al artículo de 2016 donde se detallan los criterios de Roma IV).