Otras condiciones digestivas y extradigestivas, algunas de las cuales se asocian al SII (como muchas hiperalgesias o síndromes de dolor), o son de interés por ser problemas digestivos frecuentes (gastritis) o polémicos (histaminosis). En la pestaña «Diagnóstico» encontraréis más información sobre cómo llegar a un diagnóstico exacto.

Para este apartado, empezaremos por las condiciones que, de acuerdo a la literatura, son más propensas a asociarse al SII (ver apartado 3.1.3, donde se trata la comorbilidad), y luego hablaremos de algunos problemas digestivos frecuentes o que resultan de interés.

• Dispareunia

Dolor genital persistente o recurrente que ocurre justo antes, durante o después de tener relaciones sexuales. Si no se encuentra una causa tratable (problemas de lubricación, inflamación, anomalías congénitas, enfermedades varias, efectos secundarios de medicaciones, factores emocionales…) el tratamiento consiste en controlar el dolor. Para este fin, se puede utilizar la terapia de desensibilización, la terapia sexual, o la terapia cognitivo conductual. También podrían emplearse tratamientos farmacológicos utilizados habitualmente en el dolor crónico.

• Dolor crónico pélvico (en mujeres)

Dolor de causas diversas, que se presenta en el área situada por debajo del ombligo y entre las caderas, y que dura seis meses o más. Puede ocurrir durante las relaciones sexuales (dispareunia), con el movimiento intestinal o la micción, o cuando se está sentada mucho tiempo, llegando a ser muy incapacitante en los peores casos. El tratamiento consiste en encontrar la causa de este dolor (endometriosis, infecciones, etc) y tratarla. Si la causa sigue siendo desconocida, el tratamiento estará orientado controlar el dolor, para lo cual se utilizan analgésicos (cuidado con los AINEs si se tienen problemas digestivos), tratamientos hormonales (si hay una asociación del dolor con estos cambios), algunos tipos de antidepresivos (tricíclicos principalmente), inyecciones en los puntos desencadenantes del dolor (si es un dolor cuya área está bien delimitada), neuroestimulación (estimular la médula espinal para bloquear las señales del dolor) y fisioterapia (aparte de las técnicas habituales, a veces utilizan la Estimulación Nerviosa Eléctrica Transcutánea o la biorregulación).

• Dolor lumbar idiopático

Dolor lumbar de causa desconocida (idiopático). No he encontrado mucha información para el tratamiento de esta dolencia concreta, pero sí para el dolor lumbar en general. Los tratamientos buscan, inicialmente, no agravarlo más (estabilización de la columna lumbar, higiene postural, peso adecuado). Luego se utilizan antiinflamatorios, analgésicos (cuidado con los AINEs si se tienen problemas digestivos) y relajantes musculares en los momentos de agudización del dolor. También se pueden aplicar corrientes, masajes, fracciones y fuentes de calor como alivio temporal. Otra opción son las infiltraciones periarticulares (de anestesia local y corticoides), que si dan buen resultado, pueden sugerir una rizolisis.

• Esofagitis/enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)

Inflamación de la mucosa esofágica y ascenso del ácido gástrico por ésta. Los síntomas son principalmente ardores y reflujos, que empeoran al estar tumbado, pero también dolor en el pecho, dificultad para tragar, bolo, o regurgitación de alimentos/líquidos agrios. Las causas suelen ser una disfunción del esfínter esofágico inferior, ya sea hernia de hiato, incompetencia del cardias…los factores de riesgo descritos en las gastritis (más abajo) también empeoran este cuadro, así como algunos tratamientos muy agresivos con antibióticos o el uso de ciertos suplementos. A veces pueden aparecer complicaciones como el esófago de Barret, que viene a ser un esófago cuyo revestimiento interno es similar al del estómago, y con mayor riesgo de cáncer (aunque el riesgo es pequeño). El diagnóstico de ERGE se hace por la clínica del paciente, por contrastes con bario, phmetrías o manometrías. El tratamiento es similar al de las gastritis (antiácidos, reductores del ácido estomacal e inhibidores de la bomba de protones) aunque en algunos casos se debe tomar medicación de por vida. Hay algunos medicamentos específicos para la ERGE que intentan fortalecer el esfínter esofágico inferior, como el baclofeno. Los cambios en el estilo de vida, como mantener un peso saludable, no fumar, elevar el cabecero de la cama, esperar 3 horas para acostarse después de comer, comer despacio y masticando bien, hacer una dieta específica (ver la de la gastritis más abajo) y no usar ropa ajustada, podrán ayudar también. Cuando no se responde bien a la medicación u otras pautas, en ocasiones se realizan cirugías como la fundoplicatura o el dispositivo LINX.

• Fibromialgia

Afección caracterizada por un dolor musculoesquelético generalizado, que puede acompañarse de fatiga, problemas de sueño, cognitivos, y del estado de ánimo, y que puede llegar a ser extremadamente invalidante. Antes se diagnosticaba tras evaluar 18 puntos sensibles, pero ahora el criterio es un dolor crónico generalizado que dura más de 3 meses y no tiene explicación aparente (la causa es desconocida). Es decir, es un diagnóstico cajón de sastre. El tratamiento actual es bastante pobre, y pasa por el manejo farmacológico del dolor con analgésicos (cuidado con los AINEs como ibuprofeno/naproxeno si hay problemas digestivos, también se usan el paracetamol o el tramadol), antidepresivos (duloxetina o milnaciprán para el dolor/fatiga, amitriptilina o el relajante muscular ciclobenzaprina para dormir), o anticonvulsivos (gabapentina, pregabalina), y también la fisioterapia (especialmente con ejercicios acuáticos), la terapia ocupacional y el asesoramiento psicológico si el aspecto emocional empeora los síntomas, o para lidiar con las consecuencias psicosociales de este síndrome.

• Enfermedades inmunitarias

Empiezan a haber evidencias (estudio de 2019) que vinculan al SII y la dispepsia con la presencia de otras enfermedades como el asma, la artritis reumatoide, la psoriasis y las alergias a alimentos (mencionadas más arriba), animales y pólenes. Las alergias alimentarias son reacciones que a veces cursan con anafilaxia, aunque muy a menudo son más leves e insidiosas. A día de hoy sólo existe evidencia para diagnosticar las mediadas por IgE, aunque también hay alergias alimentarias no mediadas por IgE.

• Intolerancias alimentarias

La intolerancia a la fructosa, a la lactosa, o la sensibilidad al gluten no celíaca/sensibilidad a los fructanos de los TACC (trigo, avena, cebada, centeno), son todas más frecuentes en el SII, pues fructosa, lactosa y fructanos son FODMAPs, que sabemos que serán mal tolerados en el 50-85% de pacientes de SII. Lo mismo ocurre con la fibra, las comidas ricas en grasas, la carne roja, los fritos, la cafeína… El tratamiento de estas intolerancias consiste en la dieta, descrita en los distintos apartados del punto 2 de esta guía, así como en apartado «Dieta», de la pestaña «Tratamientos».

• Alteraciones de la morfología del colon

Como el dolicocolon (colon anormalmente largo) o el megacolon(colon anormalmente ancho, a menudo por una dilatación anómala), que se asocian a estreñimiento severo y condiciones como los vólvulos de colon (torsión del colon sobre sí mismo pudiendo provocar obstrucciones). Otras alteraciones pueden ser desplazamientos de su posición «natural», resecciones (colectomías parciales o completas), etc.

• Ciego móvil

Una alteración en la sujeción del ciego, el íleon terminal y el colon ascendente (parte derecha) al peritoneo, lo que repercute en una mayor movilidad del colon, en muchas ocasiones asintomática. Cuando hay dolor abdominal (sobre todo en el cuadrante inferior derecho) /estreñimiento/distensión en presencia de esta alteración, se han propuesto procedimientos como la cecopexia (estudio de 2016, estudio de 2018), que supuestamente mejora la sintomatología, aunque la evidencia científica disponible es muy pobre (no hay estudios controlados).

• Colitis microscópica

Afección autoinmune que se traduce en inflamación de las paredes del intestino grueso, observable al microscopio tras tomar una biopsia. Hay dos subtipos, linfocítica y colágena. El síntoma principal que producen es la diarrea, pero pueden producir otros síntomas, como dolor o punzadas en los intestinos, SIN que aparezcan diarreas (aunque esto NO está demostrado por la investigación científica, me estoy basando en mi experiencia). Yo he conocido al menos dos casos cuyos síntomas principales eran dolor y estreñimiento, ambos confirmados por un digestivo, ambos diagnosticados con colitis linfocítica en sus biopsias, y ambos recuperados tras el tratamiento con Budesonida. De este modo, no debe sorprender que las colitis microscópicas puedan provocar síntomas parecidos a los del intestino irritable, aunque esto sólo se ha demostrado empíricamente en el caso del SII-D. Su prevalencia sin embargo es mucho menor, y su presentación suele ser muy característica, motivo por el que no se piensa en ellas a menos que el paciente no responda al tratamiento antidiarreico.

• Diabetes tipo 1 y tipo 2

La diabetes es uno de los trastornos que más problemas digestivos asociados tiene. A nivel del esófago, hay un mayor riesgo de candidiasis esofágica, que a veces se manifiesta en forma de odinofagia (dolor al tragar), y son frecuentes las alteraciones de la motilidad como la ERGE (aunque muchas veces asintomáticas), así como la disfagia (dificultad para tragar), regurgitaciones, o estenosis/erosiones inducidas por pastillas (al tragarlas imagino), y, en la diabetes tipo 2, el riesgo de desarrollar un esófago de Barret es un 49% más alto. A nivel del estómago, son frecuentes la plenitud postprandial, la saciedad temprana, la hinchazón, las náuseas, los vómitos y el dolor abdominal superior, así como la gastroparesis (retraso en el vaciamiento gástrico sin aparente causa física), que puede afectar hasta al 47% de diabéticos tipo 1 (en el tipo 2 es menos frecuente, y ocurre más en mujeres con obesidad y con escaso control sobre la enfermedad a lo largo de muchos años). A nivel del intestino delgado y el colon, el tránsito en el ID puede alterarse (más rápido o más lento, pudiendo asociarse este último a la aparición de un SIBO), y hasta el 80% de diabéticos con gastroparesis presentan esta dismotilidad del ID (lo que podría deberse a una pérdida de la inervación adrenérgica), el colon por su parte parece tener un tránsito enlentecido (quizá por una pérdida de la inervación neuronal mientérica, y un aumento del estrés oxidativo), y a nivel anorrectal, el esfínter anal externo puede no funcionar adecuadamente (como en la disinergia defecatoria) y la sensibilidad a la distensión en el recto puede estar reducida (algo frecuente en el SII). Todos estos problemas digestivos están influenciados por los cambios bruscos en los niveles de glucosa.

• Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Es decir, enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa/inespecífica. Hay muchos niveles de gravedad dentro de las dos, y el Crohn suele ser la más grave, pudiendo ser mortal en los casos más extremos, al afectar también al intestino delgado (los casos leves/moderados se suelen controlar bien con medicación y cirugías puntuales). Generalmente, la enfermedad se suele controlar bien (y cada vez mejor). El tratamiento actual consiste el manejo farmacológico (corticoides, inmunosupresores y biológicos, principalmente) y la cirugía cuando es necesario realizar algún tipo de resección.

• Gastritis/duodenitis/úlceras

Inflamaciones y perforaciones de las mucosas gástricas y duodenales. Se asocian sobre todo a la infección por la bacteria Helicobacter Pylori, pero también pueden provocarlas el estrés, los malos hábitos alimenticios (el alcohol sobre todo), los AINEs (aspirina, ibuprofeno, naproxeno, enantyum…), la edad avanzada, los trastornos autoinmunes, el VIH, la enfermedad de Crohn, la infección por algunos parásitos… El síntoma principal es la acidez, con dolor de estómago o ardores/reflujos, aunque también puede provocar gases a la altura del pecho. Se diagnostican por endoscopias con toma de biopsias (para la úlcera la biopsia no es necesaria, pero puede servir para ver si está causada por HP) , la HP se diagnostica por prueba de aliento/heces o en la propia biopsia (hay que erradicarla, aunque no siempre es la causante de los síntomas, el 50% de la población mundial la tiene, y de éstos, el 80% no presenta síntomas).

El tratamiento son los inhibidores de la bomba de protones (IBP) como omeprazol, lansoprazol, esomeprazol, etc., antiácidos de manera esporádica (Gaviscon, Almax…), erradicar la HP si la hay con una combinación de antibióticos MUY fuertes y un IBP, evitar el tabaco, controlar el estrés, tener un horario regular de comidas, procurar que no sean demasiado copiosas, y llevar una dieta específica (sin grasas, cafeína/teína/excitantes, alcohol, tomate, carnes rojas o pescados azules, yema de huevo-aunque algunas personas sí la toleran, fritos, coco/derivados, aguacate, picantes, ajo o cebolla crudos, jengibre, poleo menta, frutos secos/pipas, lácteos-aunque algunas personas sí los toleran, pimientos, cítricos como limón/naranja/vinagre, dulces, azúcar/dextrosa en exceso, bebidas carbonatadas como coca-cola-fanta-gaseosa-agua con gas…).

En ocasiones, los síntomas de la gastritis pueden deberse a otras condiciones, por ejemplo, problemas de vesícula (se sospecha si hay deposiciones verdes, reflujos biliares, dolores localizados a la derecha del abdomen o entre los omóplatos, etc.), que se descartan con una ecografía o un estudio hepatobiliar (la ecografía nos dice si hay problemas estructurales, pero podemos tener una vesícula intacta que no funciona). La supervisión médica es básica, y el doctor ordenará pruebas complementarias cuando lo vea oportuno.

NOTA: en la erradicación de la Helicobacter Pylori, se ha mostrado que, como apoyo a los antibióticos tradicionales y el protector de estómago (que son indispensables), el probiótico Lactobacillus reuteri DSM 17938 parece que puede aumentar las tasas de éxito y reducir los efectos secundarios (estudios de 2013, 2014, 2015, 2016 y 2018). Existen protocolos de erradicación específicos para aquellos con alergia a la penicilina. Hay que tener cautela con el uso excesivo de antibióticos (muchos casos de SII o dispepsia aparecen tras un ciclo fuerte de antibióticos), no obstante, en el caso de la HP, parece que su erradicación reduce el riesgo futuro de desarrollar un SII en población general (estudio de cohorte nacional de 2020). En cualquier caso, los médicos sólo recetan el tratamiento cuando están convencidos de que los pros superarán a los contras (y son más reacios a hacerlo si la bacteria no está provocando ningún síntoma en el momento actual). Una vez erradicada la HP, no se mejora inmediatamente, pues la gastritis/daño orgánico sigue ahí, y el tracto digestivo está «tocado» por los antibióticos que se utilizan. Sin embargo, ahora que la bacteria no está, la lesión puede empezar a curar muy poco a poco, y en cuestión de semanas, a veces meses, se ve la mejoría. En cuanto a la detección de esta bacteria, habitualmente se usan 4 pruebas: los anticuerpos en sangre (también llamada «serología», nos dice si hemos estado infectados por la bacteria en los últimos 2 años, no si la tenemos ahora), el estudio del antígeno en heces, el test de aliento (más o menos igual de fiable que la anterior) y la biopsia (la más fiable de todas, aunque depende de cuántas biopsias tomen y de si la bacteria está en la zona que se ha biopsiado). Para las dos últimas pruebas hay que estar los 10 días anteriores sin tomar omeprazol u otros IBPs.

• Hipo/hipertiroidismo

Ambas condiciones se asocian con alteraciones en la motilidad, que puede estar retrasada (tirando al estreñimiento) en el hipo o acelerada (tirando a la diarrea) en el hiper. Un subtipo bastante frecuente y que se asocia a la celiaquía y a otras enfermedades autoinmunes es el hipotiroidismo autoinmune (enfermedad de Hashimoto, ver apartado 2.3.3, al final).

• Histaminosis Alimentaria No Alérgica (HANA)

Es una intolerancia que se encuentra a medio camino entre lo científico y lo pseudocientífico. A día de hoy no ha sido muy reconocida por la comunidad científica, al no haberse demostrado que los sintomas que se le atribuyen realmente se deban a la ingesta de histamina o a los problemas para degradarla. Los tests que se emplean para diagnosticar la histaminosis, como los de liberación de histamina, han recibido numerosas críticas y no han demostrado su eficacia para predecir síntomas en ningún estudio controlado. El déficit de la enzima DAO en sangre es el único marcador sobre el que existe un débil consenso, y debe tomarse sólo como una medida orientativa cuando aparece alterado repetidas veces, o cuando la alteración es muy significativa…pero no sirve para realizar un diagnóstico. La enzima DAO, junto con la N-metil-transferasa, es la enzima encargada de metabolizar la histamina e impedir su acumulación. La HANA, que supuestamente podría ser una consecuencia de dicho déficit, es una intolerancia a los alimentos con alto o moderado contenido en histamina, o que son liberadores de histamina (vino, queso curado, clara de huevo, conservas de atún, cítricos, leche, frutos secos, alcohol en general…) .

Hay estudios aislados donde se aprecian mejoras en pacientes que tenían migrañas, síntomas gastrointestinales, musculares, cutáneos y fatiga o mejoras en síntomas varios (no explicitados en el abstract), y cuyos niveles de DAO en sangre estaban disminuidos, al hacer una dieta baja en histamina, en el primer caso acompañada de un suplemento de DAO. En otros estudios (2016, 2018) parece que la dieta baja en histamina mejora los síntomas de la urticaria crónica (sin aclarar el mecanismo), pero otras investigaciones sugieren que la mejora podría no deberse a la reducción de histamina en la dieta (cuando se les daba histamina sin saberlo, las mejorías tendían a mantenerse) sino a otros factores, al menos en la mayoría de los casos. Un ensayo clínico aleatorizado de 2019, con 100 pacientes migrañosos y que tenían la DAO por debajo de 80 HDU/mL, propuso que un suplemento de enzima DAO suministrado durante un mes podía reducir la duración de las migrañas, pero su efecto no fue superior al placebo.

A pesar de todo esto, tenéis información sobre la dieta baja en histamina en este esquema de laboratorios Echevarne, o en esta otra lista de alimentos prohibidos de la web de una nutricionista privada. Las fuentes no son 100% fiables, pero es que apenas existen fuentes oficiales sobre dietas bajas en histamina, probablemente porque aún no existe evidencia científica de su utilidad. Al margen de la dieta, hay quien dice que, teóricamente, medicaciones como el cromoglicato, que inhiben la liberación de histamina en los mastocitos, deberían ser de utilidad, pero no hemos encontrado estudios que reafirmen esta idea. Los antihistamínicos también podrían ser útiles si el receptor H1 de la histamina tuviera un rol en la sitomatología, pero, de nuevo, tampoco hemos encontrado estudios que lo prueben.

• Trastornos de la motilidad

Acalasia: Falta de peristalsis en el esófago, el esfínter esofágico inferior no se relaja bien para permitir el paso de la comida al estómago, lo que produce dificultades para tragar sólidos y líquidos, con regurgitación y vómitos asociados, así como pérdida de peso y dolor atípico en el pecho, se diagnostica mediante una manometría esofágica y se trata mediante dilatación neumática, miotomía de Heller, y, en adultos mayores, inyecciones de toxina botulínica en el esófago y el esfínter esofágico inferior.

Gastroparesis: Retrasos en el vaciamiento gástrico, a veces asociados a la diabetes/complicaciones quirúrgicas, pero inexplicables en su mayoría, y que producen síntomas como náuseas y vómitos, dolor abdominal, hinchazón, plenitud posprandial, o saciedad temprana, y que se tratan haciendo comidas pequeñas, con poca grasa/fibra, procinéticos como la metoclopramida, domperidona o eritromicina, y antieméticos/estimulación eléctrica gástrica para las náuseas/vómitos.

Pseudo obstrucción intestinal: Hay síntomas de obstrucción, pero cuando se examina el intestino, no hay una causa orgánica visible, explicándose la alteración por un problema a nivel de los nervios -neuropatía visceral- o músculos -miopatía visceral- que controlan el movimiento de los alimentos, fluidos y gases a través del intestino. Los tratamientos farmacológicos van dirigidos a controlar posibles infecciones bacterianas, el dolor, el exceso de gas, y los problemas musculares intestinales, teniendo. El agonista 5-HT4 prucaloprida tiene cierta evidencia para esta condición (2012).

Disinergia defecatoria/del suelo pélvico/anismo: Funcionamiento deficiente del esfínter anal externo, que se contrae en el momento de la defecación, en vez de relajarse, impidiendo la misma, y que podría responder bien al entrenamiento con BioFeedback.

Enfermedad de Hirschsprung: Defecto congénito por el que el bebé no consigue defecar al no tener los nervios que controlan el esfínter anal interno, se corrige mediante cirugías cada vez menos invasivas.

• Otros trastornos funcionales gastrointestinales (IFFGD):

ESOFÁGICOS: Como el globo (sensación de tener algo atorado en la garganta, como una presión o bulto), el dolor torácico funcional (de origen presumiblemente esofágico), la acidez funcional (hay quemazón por todo el esófago pero no hay ERGE, ni alteraciones de la motilidad o estructurales, como en el resto de cuadros funcionales), disfagia funcional (dificultad al tragar, sin causa aparente) o la hipersensibilidad al reflujo.

GASTRODUODENALES: Como la dispepsia funcional (dolor o molestia en el abdomen superior), trastornos de la eructación, náusea y trastornos del vómito, o síndrome de rumiación (regurgitación involuntaria de alimentos recién ingeridos).

INTESTINALES Y DE DOLOR ABDOMINAL: Como la hinchazón-distensión funcional, la diarrea funcional, el estreñimiento funcional, el estreñimiento inducido por opioides. En este grupo se enmarca también el SII, aunque, a diferencia de los anteriores, en el SII hay dolor. Si es un cuadro intestinal que no se adapta a ninguno de estos y no tiene causa explicable, la medicina utiliza la etiqueta de «inespecífico».

DOLOR INTESTINAL MEDIADO CENTRALMENTE: Como el dolor abdominal mediado centralmente (dolor muy intenso sin relación con la función intestinal y que supone una gran reducción de las actividades diarias) o el síndrome del intestino narcótico-hiperalgesia gastrointestinal inducida por opioides (aumento paradójico del dolor abdominal al aumentar las dosis de opioides).

DESÓRDENES DE LA VESÍCULA O DEL ESFÍNTER DE ODDI: Como el trastorno funcional pancreático-biliar del esfínter de Oddi (dolor abdominal superior por discinesias-estenosis del esfínter de Oddi, alterándose el flujo normal de jugos pancreáticos y bilis a la segunda sección del duodeno, especialmente después de una extirpación de vesícula) o el dolor biliar funcional (dolor en la vesícula en ausencia de cálculos biliares).

ANORRECTALES: Como la incontinencia fecal (sin alteraciones estructurales-neurológicas que la justifiquen), dolor anorrectal funcional (se le llama síndrome de Levator Ani cuando es un dolor difuso en el recto que dura horas o días, y Proctalgia Fugax cuando es un dolor esporádico intenso, de corta duración), o los trastornos funcionales de la defecación (como la disinergia defecatoria o la propulsión defecatoria inadecuada).

DE LACTANTES Y BEBÉS: Como la regurgitación, el síndrome de rumiación, los vómitos cíclicos acetonémicos, la diarrea funcional, el estreñimiento funcional, el cólico infantil, o la disquecia del lactante.

DE NIÑOS Y ADOLESCENTES: Como la náusea funcional y los trastornos del vómito, el dolor abdominal funcional (en forma de SII, dispepsia funcional, migrañas abdominales, o dolor abdominal funcional infantil) o los trastornos funcionales de la defecación (estreñimiento funcional, incontinencia fecal no retentiva).