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1. Introducción

1. Introducción

Aviso al lector: la información que puedas encontrar en esta guía NO sustituye a la consulta con un médico.

Es indispensable, más aún si tu caso es grave, acudir a un especialista en aparato digestivo, que es el profesional cualificado para tratar estas condiciones.

En esta guía hablaremos principalmente de dos grupos de trastornos, por un lado, las intolerancias alimentarias (incluyendo la celiaquía, que no es una intolerancia propiamente dicha, sino una enfermedad autoinmune), y por otro, los trastornos funcionales digestivos, haciendo énfasis en el síndrome del intestino/colon irritable (SII).

Para empezar, una breve introducción al intestino irritable.

El SII es un trastorno funcional, lo que significa que no existe una lesión observable que explique los síntomas. En los últimos tiempos esto ha empezado a cambiar, viéndose algunas alteraciones que con la metodología de hace 20 años eran casi imperceptibles. En palabras de la Asociación Española de Gastroenterología, «si bien el origen del SII y los mecanismos implicados no han sido completamente esclarecidos, existe una creciente evidencia sobre la existencia de alteraciones estructurales objetivas en el intestino de los pacientes con SII; como inflamación, alteración de la barrera epitelial, hipersensibilidad neuronal y cambios en la composición de la flora intestinal».

La inflamación descrita en algunos subgrupos de SII es microscópica (recuento de linfocitos, mediadores mastocitarios…), y más leve que la de las enfermedades inflamatorias intestinales (EII, como Crohn y Colitis), que normalmente se puede ver a simple vista. Los fármacos utilizados en EII (5-ASA, corticoides, biológicos…) no suelen mejorar la sintomatología del paciente con SII.

Aunque cada vez tenemos más evidencias sobre alteraciones orgánicas en el SII, lo cierto es que los datos disponibles NO son suficientes para explicar los síntomas de manera totalmente satisfactoria. Últimamente se está empezando a utilizar la etiqueta «trastornos de la interacción microbiota-intestino-cerebro» para el SII y otros trastornos funcionales digestivos, que nos da a entender que podría haber alteraciones en uno o varios de estos sistemas, o en la manera en que se comunican. Lo que sí parece claro a día de hoy es que, al contrario de lo que se creía hace un par de décadas, el SII NO es un trastorno psicológico ni psiquiátrico, algo en lo que coinciden todas las instituciones oficiales de gastroenterología (2015, World Gastroenterology Organisation), aunque se reconoce el papel mediador de los factores psicosociales en la expresión de los síntomas.

En la siguiente imagen, un modelo teórico del eje microbiota-intestino-cerebro aplicado al SII (Nature Reviews, 2014).

Antes de continuar, es importante aclarar a qué nos referimos con los términos síndrome, enfermedad, trastorno, etc. Consultando las distintas definiciones (Merriam-Webster Medical Dictionary; University of Utah, 2017), tenemos:

 

  • Síntoma: Evidencia subjetiva de enfermedad o alteración física observada por el paciente (por ejemplo, dolor o sensación de hinchazón).
  • Signo: Evidencia objetiva de la enfermedad, según lo observado e interpretado por el médico en lugar de por el paciente (por ejemplo, distensión abdominal, con un aumento objetivo de la circunferencia abdominal).
  • Síndrome: Grupo de signos y síntomas que ocurren juntos y caracterizan una anomalía particular (por ejemplo, el SII y otros trastornos funcionales digestivos).
  • Trastorno: Alteración física o mental que se desvía de la norma e interrumpe el funcionamiento natural del cuerpo (por ejemplo, el SII y otros trastornos funcionales digestivos).
  • Enfermedad: Deterioro del estado normal del cuerpo humano que modifica el desempeño de las funciones vitales, generalmente se manifiesta con signos y síntomas, y es una respuesta a factores ambientales (contaminación, accidentes…), agentes infecciosos (parásitos, bacterias, virus…), defectos inherentes del organismo (anomalías genéticas) o combinaciones de éstos. Ejemplos de enfermedades serían las infecciones, el cólera, la apendicitis, la diabetes, las enfermedades inflamatorias intestinales (Crohn, colitis ulcerosa)… El SII-postinfeccioso (que es precipitado por una gastroenteritis infecciosa) no podría incluirse aquí porque persiste tras haber erradicado la infección, ergo la causa sigue siendo desconocida (en las enfermedades suele haber un cierto conocimiento de las causas/mecanismos patofisiológicos implicados).

 

 

Aclarado este punto, entramos en materia.

 

 

 

El Síndrome del Intestino Irritable (SII), también llamado colon irritable, es una condición crónica que se presenta con dos síntomas principales: dolor abdominal y alteraciones de la motilidad.

 

Los pacientes pueden experimentar los síntomas en forma de «brotes» o de manera constante, y el síndrome puede cursar con remisiones y empeoramientos, llegando, en raras ocasiones, a desaparecer, aunque también puede reaparecer sin que exista un precipitante claro.

 

Este síndrome no tiene cura, pero en el caso del SII-postinfeccioso (que aparece como consecuencia de una gastroenteritis infecciosa y representa el 6-17% de los casos de SII), un 50% de los pacientes experimentan una remisión total de los síntomas en un período de 5-6 años tras la infección (para el otro 50%, el trastorno suele persistir de por vida). 

 

El SII ocurre más en mujeres (2×1) y en personas jóvenes, y en España su prevalencia está en torno al 4.2% de la población.

Los síntomas son muy variopintos, pero para realizar el diagnóstico se deben cumplir los criterios de Roma IV, que consisten en: Dolor abdominal, un día a la semana como mínimo, durante los últimos 3 meses (por pinchazos, punzadas, gases «atrapados», calambres, quemazón…), y que debe estar relacionado con 2 de estos 3:

  • La defecación (el dolor aumenta/disminuye con la defecación)
  • Cambios en la frecuencia de las deposiciones
  • Cambios en la consistencia/apariencia de las deposiciones


Se deben hacer 3 meses cumpliendo estos criterios, y 6 meses desde la aparición de los síntomas, para poder diagnosticar SII. Si hay diarrea, estreñimiento o hinchazón-distensión inexplicados pero sin dolor, o éste no es el síntoma predominante, el diagnóstico, de acuerdo a los criterios de Roma IV, sería el de diarrea funcional (prevalencia del 4.8% en nuestro país), estreñimiento funcional (12.8%) o hinchazón-distensión funcional (3.4%), respectivamente, pero no SII.

En la siguiente foto se muestran nuevamente los criterios de Roma IV para el SII. La especificidad de estos criterios (la probabilidad de tener el síndrome si se cumplen) es del 97.1%. La especificidad (probabilidad de que, padeciendo el síndrome de acuerdo a la opinión de médicos especialistas, la prueba lo identifique), no obstante, es más reducida, y en el mismo estudio se observa que apenas supera el 60%.

Una vez confirmado el diagnóstico, los pacientes se encuadran en 4 subtipos:

  • SII-D: predomina la diarrea, >25% deposiciones son un 6/7 en la Escala de Bristol, <25% son un 1/2. El 28.7% de pacientes se encuadran en este subtipo.
  • SII-E: predomina el estreñimiento, >25% deposiciones son un 1/2, <25% son un 6/7. El 32.4% de pacientes se encuadran en este subtipo.
  • SII-M: patrón mixto con diarrea y estreñimiento, >25% son un 1/2 y >25% son un 6/7. El 32.4% de pacientes se encuadran en este subtipo.
  • SII-inespecífico: cumple los criterios diagnósticos del SII pero no encaja en ninguno de los subtipos anteriores. Representa al 6.5% de pacientes.

Ciertas situaciones o enfermedades pueden aumentar el riesgo de desarrollar un SII. Entre éstas, podemos destacar el nacimiento por cesárea, el bajo peso al nacer, los antecedentes de SII o ansiedad en los padres (2017), el maltrato infantil (2020), el sexo femenino, tener menos de 50 años (2017), los antecedentes de patologías intestinales en la familia (2020), fumar (2005), las alteraciones emocionales (ansiedad, depresión, somatización, neuroticismo), las gastroenteritis infecciosas (2017), el uso de antibióticos (2012, 2013, 2015, web de la IFFGD), la infección por Helicobacter Pylori no tratada (2020), la diverticulitis (2013), o cirugías abdominales como la apendicectomía (2020). 

De igual manera, hay varias condiciones que se asocian con frecuencia al diagnóstico de SII (comorbilidades), quizá porque en su base tengan mecanismos causales parecidos. Las comorbilidades gastrointestinales más frecuentes del SII son la dispepsia funcional y la ERGE (enfermedad por reflujo gastroesofágico), y también es frecuente la asociación con síndromes extraintestinales como la fibromialgia, la fatiga crónica (encefalomielitis miálgica), el dolor pélvico crónico o la disfunción sexual (2010), así como la migraña (2006), la dismenorrea (menstruaciones dolorosas) (2012), la endometriosis (2008), y la ansiedad/depresión (variables emocionales que pueden predisponer al SII, o ser consecuencia de él) (2011). Un estudio de 2020 también encontró que el SII era más frecuente en pacientes con fibrilación auricular, y un metaanálisis de 2018 evidenció una importante asociación entre el SII y las alteraciones del sueño. Otro estudio de 2020, con diseño de cohorte, encontró una asociación significativa entre el SII y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y otro (2019) encontró que también se asociaba al hígado graso no alcohólico. Finalmente, es bien conocido el vínculo del SII con ciertas enfermedades del sistema inmune, habiéndose encontrado relación con la alergia alimentaria, la alergia al polen, la artritis reumatoide o la psoriasis (2019), a las que habría que sumar la dermatitis atópica (2020). 

La severidad del SII, en base a un estudio epidemiológico de 2012 realizado por la Rome Foundation, sigue la siguiente distribución: un 40% de casos leves (los síntomas pueden ser ignorados), un 35% de casos moderados (los síntomas no se pueden ignorar, pero no afectan significativamente al estilo de vida) y un 25% de casos severos (los síntomas afectan significativamente al estilo de vida). Otro estudio epidemiológico de 2006, realizado en Europa, encontró que la calidad de vida de los pacientes con SII era peor que la de pacientes con asma o migraña, acercándose en algunos ámbitos (salud general, vitalidad, rol emocional) al nivel de afectación de la artritis reumatoide. Y una revisión de 2007 reportó conductas suicidas en estos pacientes con una frecuencia 2-4 veces superior a la normal, como consecuencia del dolor abdominal constante (y no de una depresión comórbida).

No obstante, es muy probable que la severidad del trastorno sea aún mayor. En un estudio epidemiológico más reciente de la Rome Foundation (2020), se confirmó que la severidad de los pacientes SII diagnosticados con los criterios de Roma IV, en uso desde 2016, era superior a la de los SII diagnosticados con los criterios anteriores (Roma III). Dado que la mayoría de estudios sobre calidad de vida realizados hasta la fecha se basan en criterios anteriores a los de Roma IV, la severidad de este trastorno podría estar infravalorada en la literatura científica.

A día de hoy no existe cura para ninguno de estos trastornos, por lo que los tratamientos van encaminados al control de los síntomas, siendo los más habituales las dietas low FODMAP y NICE, y el manejo farmacológico (antidiarreicos, laxantes, antiespasmódicos, neuromoduladores, y con menos evidencias, antibióticos, probióticos y suplementos), así como la atención psicológica (Terapia Cognitivo-Conductual o Hipnoterapia Dirigida al Intestino son las más estudiadas) cuando los síntomas se asocian al estrés.

En esta foto se resumen algunas recomendaciones dietéticas generales:

 

Y en este vídeo tienes un breve resumen de lo que es el SII/colon irritable:

Respecto a las intolerancias alimentarias, son condiciones en las que ciertos componentes de los alimentos (principalmente azúcares, como la fructosa o la lactosa, aunque no sólo eso) sientan mal, debido a una malabsorción de los mismos en el intestino delgado. 

Al no absorberse adecuadamente, estos azúcares pueden «atraer agua» al interior del intestino (por el efecto osmótico, si el soluto – fructosa/lactosa/sorbitol – no pasa al otro lado, el disolvente – agua – pasará al lado del soluto para «equilibrar» la carga osmótica), provocando diarreas, y además una cantidad excesiva de estos azúcares llegará al intestino grueso, sirviendo de alimento a las bacterias allí presentes, que con su fermentación producen cantidades de gas superiores a las normalmente toleradas, provocando gases e hinchazón. 

En el caso de la malabsorción de fructosa no está del todo clara la causa subyacente (se sospecha de un funcionamiento deficiente del transportador proteico de membrana GLUT-5, pero es sólo una teoría), y en el caso de la intolerancia a la lactosa, la causa más frecuente de malabsorción es un déficit de la enzima lactasa, que sintetiza la lactosa (disacárido, el intestino no lo absorbe) y la separa en glucosa y galactosa (monosacáridos, el intestino los puede absorber). Aquí una explicación gráfica, a la izquierda, un intestino delgado normal, a la derecha, el ID de una persona con intolerancia a la lactosa:

No parece que éste sea el único mecanismo implicado en las intolerancias, dada la variedad de síntomas que pueden producir. Tanto la intolerancia a la lactosa como a la fructosa pueden provocar náuseas y vómitos, dolor de estómago, agravamiento de un estreñimiento previo…en el caso de la fructosa se han llegado a reportar síntomas extradigestivos como cefaleas, y, más raramente, en niños con niveles extremos de intolerancia, retrasos en el desarrollo y crecimiento.

Para diagnosticar una intolerancia, el mejor método es la dieta de eliminación (eliminar de la dieta aquello a lo que creemos que podemos ser intolerantes), con asesoramiento de un nutricionista si fuera necesario. Existen unas pruebas llamadas «test de aire espirado» (los de soplar) pero la investigación ha demostrado que las puntuaciones de estos test no son fiables a la hora de diagnosticar intolerancias, con un alto riesgo de falsos positivos y negativos (posicionamiento de la Monash University, estudios de 2005, 2011, 2013, 2019, 2019). En el caso de la lactosa, hay que diferenciar esta intolerancia de la Alergia a la Proteína de Leche de Vaca (APLV), que se da sobre todo en lactantes y niños (aunque más raramente puede aparecer en la adultez), y cursa con reacciones que pueden ser diferentes a las de esta intolerancia (como angioedema, esofagitis eosinofílica, anafilaxia, dermatitis atópica, urticaria…) o similares (vómitos, diarrea, estreñimiento, reflujos…). Este esquema resume las principales diferencias entre la intolerancia a la lactosa y la APLV. Se diagnostica con un análisis de sangre en el que se mide el anticuerpo Inmunoglobulina E (IgE) para la leche, aunque a veces la alergia es no IgE mediada, lo que significa que se tiene, pero no sale en las analíticas IgE. Por otro lado, en el caso de la fructosa, no se debe confundir con la intolerancia hereditaria a la fructosa (IHF), un trastorno hereditario que ocurre en 1 de cada 20.000 europeos y se tiene desde el nacimiento, siendo mortal si no se trata.

En cuanto a la prevalencia, las intolerancias son mucho más frecuentes que el intestino irritable. Algunos estudios hablan de entre el 20-40% de la población en el caso de la lactosa, y el 40-60% en el caso de la fructosa, aunque, dado que estos estudios emplean técnicas como los test de aire espirado, los porcentajes podrían no ser del todo fiables.

En cualquier caso, cuando hablamos de intolerancias, su manejo suele ser más llevadero, consistiendo el tratamiento en evitar los alimentos que sientan mal durante una temporada, para luego ir haciendo una reintroducción progresiva si es posible. Otra posibilidad es utilizar suplementos enzimáticos de lactasa (para la lactosa) o glucosa/xilosa isomerasa (para la fructosa), y tomarlos inmediatamente antes de comer el alimento que nos dé problemas. Las intolerancias, al igual que los trastornos funcionales digestivos como el SII, parecen afectar más a las mujeres, aunque las proporciones exactas varían dependiendo de las fuentes consultadas.

En estos dos vídeos se habla por encima de las intolerancias a la lactosa y a la fructosa:

Otra condición que a menudo se asocia a estas patologías es la celiaquía, que no es una intolerancia propiamente dicha, sino una enfermedad autoinmune que causa daños en la mucosa del intestino delgado cuando se ingiere gluten. Esta ingesta de gluten puede ir acompañada de síntomas diversos (digestivos, pero también extradigestivos como anemias, infertilidad, abortos, dolor muscular y articular…) o no provocar síntomas (el caso de la celiaquía silenciosa) aunque, cuando se es celíaco, el daño intestinal al comer gluten siempre está presente, aunque uno se encuentre bien. La prevalencia de esta enfermedad ronda el 1% de la población y, al igual que el resto de enfermedades autoinmunes, está creciendo poco a poco.

Aquí un breve vídeo explicativo:

El diagnóstico de celiaquía es complejo, se realizan pruebas genéticas, de anticuerpos, y biopsias duodenales en endoscopia (siendo esta última la técnica más fiable). Para las dos últimas pruebas es necesario NO haber dejado de consumir gluten en los 2-3 meses previos al test. No hay que confundir la celiaquía con la alergia al trigo, una condición diferente en la cual los síntomas son prácticamente inmediatos (aunque no siempre) a la ingesta de trigo, produciéndose urticaria, edema, dificultad para respirar, hinchazón de los labios, anafilaxia… Se diagnostica por una analítica específica IgE para el trigo, aunque si la alergia es no IgE mediada, no saldrá en la analítica. El tratamiento de la celiaquía, una vez diagnosticada, es dejar el gluten, aunque hay un 2% de celíacos que no mejoran pese a esto, y cuyo padecimiento recibe el nombre de celiaquía refractaria (artículo periodístico en celicidad, 2016).

También hay casos en los que todas las pruebas son negativas, y sin embargo el paciente mejora tras dejar el gluten por un determinado periodo (se recomiendan 6 semanas). En este caso se diagnostica un cuadro llamado «Sensibilidad al Gluten/Trigo No Celíaca», aún poco conocido. Hay quien dice (la mayoría) que estos pacientes son intolerantes a los fructanos (un tipo de carbohidrato) del trigo y otros cereales con gluten, no al gluten en sí mismo, y hay quien dice que es una manifestación diferente, más leve, de la enfermedad celíaca, especialmente en los casos donde aparecen síntomas extradigestivos, que no serían explicables por los fructanos, y en cuya génesis se está investigando el rol de los ATIs (inhibidores de alfa-amilasa y tripsina) presentes en el trigo.

Finalmente, existen referencias a una posible intolerancia denominada «Histaminosis Alimentaria No Alérgica (HANA)». Es una intolerancia que se encuentra a medio camino entre lo científico y lo pseudocientífico. A día de hoy no ha sido reconocida por la comunidad científica, al no haberse demostrado que los síntomas que se le atribuyen se deban realmente a la ingesta de histamina o a los problemas para degradarla. Los tests que se emplean para diagnosticar la histaminosis, como los de IgG o liberación de histamina, han recibido numerosas críticas y no han demostrado su eficacia para predecir síntomas en ningún estudio controlado. El déficit de la enzima DAO (junto con la N-metil-transferasa, la enzima encargada de metabolizar la histamina e impedir su acumulación) en sangre y los niveles de histamina en orina son los únicos marcadores sobre los que existe un débil consenso, para uso orientativo, nunca diagnóstico. Revisando la literatura, hay estudios aislados sobre histaminosis, con evidencias contradictorias y problemas metodológicos (2015, 2016, 2016, 2018, 2018, 2019). Una dieta baja en histamina es, por tanto, una dieta sin evidencia científica firme a su favor, aunque algunas entidades, principalmente privadas (como laboratorios Echevarne) proporcionan orientaciones básicas para realizarla.

 

Y con esto es suficiente para tener una idea general de los temas que aquí trataremos. Recordamos que es indispensable la supervisión de un médico, para lo que hemos incorporado un listado de digestivos recomendados en el apartado 7.

Otras fuentes que pueden ser de utilidad:

  • Este grupo de Facebook sobre intolerancias en general, y de la intolerancia a la fructosa en particular, puede ayudar a encontrar a personas con experiencias similares.
  • Este otro grupo de Facebook (en inglés) de apoyo para pacientes con SII, las recomendaciones que se dan desde el mismo están basadas en la evidencia científica.
  • ForoSII, el foro español para pacientes con SII, actualmente sólo en modo lectura, pero contiene numerosos testimonios.
  • Esta App para la dieta low FODMAP, es la oficial de la Monash University y cuesta 6’66€. Muy recomendable. También recomendamos consultar el apartado «Dieta» en la pestaña «Tratamientos», que incluye orientaciones sobre cómo realizar una dieta personalizada en pacientes con SII, explicando todos los pasos al detalle.
  • Si sabes inglés, y el estrés contribuye a tu sintomatología, puedes hacer el programa de hipnoterapia de la App «Sounds Like IBS» (Android & iOS) o «Nerva» (iOS).

Convivir con estas condiciones, al contrario de lo que se suele pensar, puede ser extremadamente duro. Hay personas que llegan a estar prácticamente invalidadas, frente a una mayoría que apenas tienen leves molestias, y otras que lo pasan mal pero «se manejan». Espero que este hilo sirva de ayuda a muchos de los que andamos por aquí, y pueda ser una vía de desahogo, búsqueda de ayuda, información o consejos varios. 

Del mismo modo, para los casos más extremos, dejamos aquí un enlace a la web de Discapnet, asociada a la Fundación ONCE y con información relevante sobre temas de discapacidad. Pese a que hoy en día estas condiciones rara vez son reconocidas como motivo de incapacidad, no es imposible, y a veces se han concedido incapacidades parciales y totales (no absolutas). 

Sin nada más que añadir por nuestra parte, dejamos esto a vuestra disposición y os animamos a participar en los comentarios o el libro de visitas, preguntando lo que necesitéis o colaborando con vuestras propias aportaciones.

Esperamos que esta guía os resulte de ayuda.