INFORMACION GENERAL. SII

[Siivarianza]

El síndrome de intestino irritable es una afección esencialmente funcional con alteraciones en la motilidad del órgano y la sensibilidad visceral.
Desarrollo

(Revista Dolor Clínica y Terapia)

Se tiene conocimiento del síndrome desde el siglo XIX, sin embargo, es en 1965 cuando Truelove y Chaudhary lo definen como colon irritable. En 1978 se llevó a cabo una encuesta en 301 sujetos aparentemente sanos; Heaton y Thompson descubrieron que 5% de los encuestados describió una sintomatología parecida al síndrome de intestino irritable, lo que refleja la prevalencia en forma subclínica de esta entidad nosológica.
Con una mayor información en relación con su patología, cambió el concepto de la ubicación anatómica y se denominó síndrome de intestino irritable (SII), término que se utiliza hasta la fecha. Es un padecimiento muy frecuente que ocupa hasta un tercio de la consulta del especialista. Causa ausentismo laboral en países como Brasil y Estados Unidos. Es más frecuente en mujeres, con una proporción de 4-6 a 1, y se observa más comúnmente en las grandes ciudades, aunque puede afectar a personas del área rural. Su mayor incidencia es durante la cuarta década de la vida y dado que altera la calidad de vida, se considera una enfermedad con impacto socioeconómico alto.
Se considera el más frecuente de los trastornos funcionales digestivos y afecta de 5 a 20% de la población general, con un patrón de distribución mundial. Diversos estudios iniciales establecieron que el SII era un problema común en países occidentales, sin embargo, estudios posteriores en Asia y África determinaron prevalencia mundial. En México, la prevalencia informada por los doctores Schmulson y Valdovinos es de 18%; la afectación que se reporta es entre 15 y 50 años (40%); es una entidad clínica rara en edad pediátrica (10%).
Estudios actuales permiten establecer que el SII no tiene relación con aspectos ambientales, tipo de comida que se ingiere, patrones culturales o hábitos alimentarios. En un número considerable de pacientes se puede documentar una infancia enfermiza, presencia del padecimiento en alguno de los padres o en ambos, lo que parece orientar hacia una conducta aprendida. En porcentajes de hasta 20% en diversas series publicadas se puede documentar un antecedente de abuso físico, sexual o psicológico.
El incremento en la prevalencia parece estar en relación con un aumento en el interés del tema y mayor conocimiento del síndrome. A pesar de su alta prevalencia, sólo 25 a 30% de los paciente acude a consulta, lo que, sin embargo, origina 2.4 a 3.5 millones de consulta/anual en Estados Unidos, con un promedio de 2.2 millones de prescripciones anuales.
Sólo uno de cada 20 pacientes suele asistir con el médico durante la presentación inicial de los síntomas. La mayoría acude a consulta únicamente cuando el dolor abdominal, un síntoma cardinal del SII, es muy intenso. Otras causas son miedo al cáncer o factores psicosociales asociados a incapacidad para llevar una vida de trabajo o de relaciones interpersonales adecuadas.
Otro punto importante es el incremento de cirugías innecesarias en estos pacientes; se ha documentado hasta 25% de apendicectomías sin causa justificada. También se puede observar un aumento en las colecistectomías e histerectomías.
La fisiopatología se basa en la presencia de hiperalgesia visceral, condición en la cual el umbral al dolor está disminuido y/o la respuesta a un estímulo doloroso es de mayor magnitud y duración de lo normal. Estos pacientes presentan, además, alodinia, situación en la que el dolor es producido por un estímulo (mecánico) que normalmente no genera dolor. El mediador bioquímico más importante del SII es la serotonina o 5TH liberada por las células enterocromafines, localizadas hasta en 95% en el tubo digestivo.
Por otro lado, las evidencias de la hiperalgesia son la presencia de dolor a la palpación del marco cólico en forma difusa, reproducción del dolor por insuflación de aire en sigmoides durante endoscopia e hiperreflexia asociada (espasmo sigmoideo), el hecho de que el dolor es referido hacia áreas somáticas atípicas y que las áreas somáticas referidas son más extensas, así como la respuesta a analgésicos viscerales.
Los criterios de diagnóstico clínico fueron establecidos inicialmente por Manning en 1978; se basaron en la existencia de dolor abdominal que mejoraba con la defecación, heces blandas al iniciarse el dolor, mayor motilidad intestinal al iniciar el dolor, distensión abdominal, presencia de moco en heces y sensación de evacuación incompleta. Éstos fueron sustituidos por los criterios de Roma, siendo los más conocidos en la actualidad los denominados Criterios de Roma II, descritos en 1999 y cuya virtud fue asignar temporalidad a la presencia de los síntomas.
De esta manera, se considera que para el diagnóstico el paciente deberá tener dolor o malestar abdominal por lo menos doce semanas no necesariamente consecutivas en los últimos doce meses y que éste deberá cumplir con dos de los tres criterios siguientes: 1) mejora con la evacuación, 2) cambia las formas de las heces y 3) cambia la frecuencia de la evacuación. Se clasifica clínicamente en tres grupos: SII con predominio de estreñimiento, SII con predominio de diarrea y el SII mixto. Este último es el más frecuente (50%).
Recientemente han sido publicados los criterios denominados ROMA III, mismos que clasifican al SII en el subgrupo C1 de los trastornos funcionales y lo definen como dolor abdominal recurrente o malestar tres días por mes en los últimos tres meses asociado a dos o más de los siguientes aspectos: mejoría con la evacuación, cambios iniciales en la frecuencia de la evacuación y/o cambios iniciales en la forma o apariencia de las heces.
Los criterios completos deben estar presentes por lo menos en los últimos tres meses y los síntomas deben iniciar seis meses previos al diagnóstico. Los subtipos clínicos del SII se establecen con base en la consistencia de las heces, siendo éstos de cuatro tipos:
1) SII-E. Patrón de estreñimiento. Heces duras en más de 25% con heces líquidas o pastosas suaves en menos de 25% de las evacuaciones.
2) SII-D. Patrón de diarrea. Heces líquidas o pastosas suaves en más de 25% con heces duras en menos de 25%.
3) SII-M. Patrón mixto. Presencia de heces duras en más de 25% y líquidas o pastosas suaves en más de 25%.
4) SII-I. Patrón indeterminado. Insuficiente anormalidad de la consistencia de las heces para cumplir criterios de inclusión en cualquiera de los grupos anteriores.
Es importante considerar que existen datos de alarma para excluir diagnósticos, los cuales incluyen: anemia, síntomas nocturnos, fiebre, diarrea persistente, hemorragia rectal, historia familiar de cáncer, enfermedad inflamatoria intestinal o enfermedad celíaca, constipación severa, pérdida de peso, inicio de síntomas después de los 50 años y presencia de masa palpable. El diagnóstico clínico puede determinarse con certeza hasta en 80% de las veces en la primera consulta en nuestro país, sin embargo, se requieren estudios para descartar entidades clínicas de causa orgánica.
No está justificado abusar de los estudios, ya que con exámenes mínimos necesarios es posible corroborar el diagnóstico, y el cuadro clínico presente podrá orientarnos en casos específicos hacia estudios particulares. Las reacciones febriles y los coproparasitoscópicos, que son solicitados en forma muy frecuente, carecen de utilidad real en la clínica, por lo que se sugiere limitar su indicación.
El protocolo de estudios aceptado consiste en realizar antes de los 50 años determinación de sangre oculta en heces en tres muestras, utilizando la técnica de Hemoccult, que se basa en la peroxidasa de la hemoglobina humana y una rectosigmoidoscopia. Después de los 50 años se recomienda, además de la sangre oculta, observar el colon en forma total mediante colonoscopia o colon por enema y rectosigmoidoscopia.
El tratamiento de los pacientes con SII es complejo y se debe sustentar sobre todo en una adecuada relación médico-paciente. Ofrecer confianza y no engañar es fundamental. Se debe conocer acerca de la agenda oculta del paciente y tratar de buscar cuáles son los detonantes del síndrome. Es importante considerar que los condicionantes mayores son la dieta, el estrés, el sueño y el hábito intestinal para evacuar, frecuentemente alterado en los pacientes por falta de tiempo o de condiciones adecuadas para realizarlo fuera de casa.
Se debe evitar al máximo el uso de antidepresivos y ansiolíticos a dosis plenas, ya que por lo general incrementan el estreñimiento. Sólo en casos muy particulares éstos pueden ser indicados, aunque este grupo muy limitado de pacientes deberá contar con ayuda especializada de psicología clínica. Recientemente hemos utilizado dosis medias de antidepresivos tricíclicos e inhibidores de la recaptura de serotonina por su acción como analgésicos viscerales en pacientes con dolor.
Una vez establecida la relación médico-paciente e identificada la causa por la que este último acude a consulta, se debe iniciar el tratamiento. Las medidas higiénico-dietéticas están encaminadas a mejorar los hábitos alimentarios, incluir agua, fibra y prebióticos, ejercicio suave diario y terapias de relajación. En la mayoría de las personas estas medidas son suficientes para que haya mejoría, a quienes se les debe explicar acerca de la naturaleza crónica y no letal de los síntomas que presenta.
Los medicamentos sintomáticos serán indicados con base en el grupo predominante. Se pueden utilizar formadores de bolo, laxantes osmóticos suaves (lactulosa, senósidos), aquellos que disminuyan la cantidad de gas intestinal (enzimas pancreáticas, simeticona), procinéticos (domperidona, cisaprida, tegaserod), analgésicos viscerales (trimebutina, que es un analgésico opioide, antidepresivos tricíclicos, inhibidores de la recaptura de serotonina), bloqueadores de canales de calcio (bromuro de pinaverio, fenoverina, lidamirina), anticolinérgicos (aceite de menta, trifenoles, butilhioscina). Existen, además, combinaciones de fármacos analgésicos o relajantes de la musculatura lisa con antiflatulentos.
En relación con los agentes procinéticos que interactúan en la 5TH, es importante considerar que la cisaprida ha sido retirada del mercado en Estados Unidos debido a sus efectos cardiacos severos asociados con arritmia y muerte, aunque en nuestro país aún se comercializa. El tegaserod, el producto más utilizado en estreñimiento por SII-E y constipación funcional, ha sido recientemente suspendido por la FDA en Estados Unidos, ya que han sido documentados algunos eventos cardiológicos vinculados al uso del medicamento. El análisis llevado a cabo por el comité de expertos en motilidad de la Asociación Mexicana de Gastroenterología junto con la Secretaría de Salud a través de la COFEPRIS (Comisión Federal para la Prevención de Riesgos Sanitarios) determinó que el uso de este fármaco debe ser condicionado en pacientes con riesgos de cardiopatía isquémica (hipertensión arterial y dislipidemias) y contraindicado en aquellos con historia de enfermedad coronaria o cardiopatía isquémica pasada o reciente.
Algunos aspectos que se deben considerar son que muchos fármacos no han mostrado su eficacia clínica, las muestras en los estudios clínicos han sido insuficientes o con un pobre diseño, existe incongruencia entre clínica y fisiopatología y hay alta respuesta al placebo.
Existen medicamentos en fase de estudio que en los próximos años podrán formar parte del arsenal terapéutico, pero es importante dejar que la prueba del tiempo los valide para evitar utilizar por moda productos que a la larga son dañinos para el ser humano.
Finalmente, debemos tomar en cuenta que el individuo posee una patología biopsicosocial, por lo que resulta esencial incidir en lo posible en mejorar su calidad de vida, ayudarlo a reconocer los factores de estrés y eliminarlos, y mantenerlo informado acerca de su enfermedad, los medicamentos empleados y la necesidad de seguimiento clínico.
La medicina alternativa ha crecido en forma importante en relación con los trastornos funcionales digestivos. Debemos estar preparados para reconocer cuál de las opciones propuestas pueden ayudar a nuestro paciente siempre y cuando estemos seguros de que hemos descartado una enfermedad orgánica y evitar caer en terreno de los charlatanes. La hipnosis, la aromaterapia y el yoga han proporcionado los mayores beneficios a quienes padecen SII.

[Susana]

Muy buena información. Esta es la teoría que más me convence. Se nota que está escrito por gente que entiende y ha investigado sobre el SII.

Si en Google o Yahoo, escribís: Serotonina, SII, encontraréis amplia información descritas por investigadores serios del SII.

Gracias, Sergio!

[Siivarianza]

Las gracias...... a MoniKKa, que me pasO esta nota.

Saludos,
s.,

[Maral]

Totalmente de acuerdo, me parece buenisima la informacion.
Llevo como 16 años padeciendo la enfermedad y unos cuantos desde que tengo un diagnostico, ningun tratamiento es efectivo 100% ni ansioliticos ni otra cosa. No creo tener nada organico me han hecho pruebas de todo tipo.
Algunos tratamientos han tenido efectos secundarios tan molestos como el aumento de la hormona de la prolactina con los efectos que esta conlleva....
Mi problema ha sido ( pero esto es de toda la vida desde mi niñez) el dichoso estreñimiento, y los odiosos gases ...y todas las consecuencias de estos sintomas.
Durante la semana pasada he estado recabando informacion sobre las semillas de lino, quizas sea lo que me faltaba por probar, como todos los de aqui supongo hago de mi misma un conejillo de indias buscando aquello que me sienta bien y aquello que no. Pues bien, he de decir que despues de tomarmelas durante cinco dias consecutivos hicieron el efecto esperado y pienso seguir tomandolas... Que decir del ejercicio fisico, una de las cosas que siempre he defendido me va estupendamente, problema, soy muy muy muy vaga....Agua me iba de maravilla pero de tanta, tengo la sensacion de que un dia voy a morirme ahogada en la botella de litro y medio ...una infusion relajante para dormir y aguantar la hinchazon con resignacion teniendo dos tallas de ropa segun el estado de mi cuerpo.. que le vamos a hacer.
En este foro, he leido de todo, y primeramente me habia llamado la atencion lo del gluten... Intente hacer dieta sin gluten, creanme me alegro de no ser celiaca, no soy capaz de llevarla. Durante el tiempo que la lleve un par de meses quizas no note mejoria ... La otra la del candidas, nada de azucares... reconozco que el azucar me sienta peor, pero despues de tantas amarguras que me crea esta dichosa enfermedad me niego a vivir amargada sin mi maravilloso gramo de azucar, es mi vicio mi droga y que narices me gusta comer cosas dulces, limitadisimas evidentemente pero no voy a sacar nada de mi dieta que me guste, mientras no haya un especialista que me diga, eso no lo puede usted tomar.
En periodos de estres, de cansancio de nerviosismo, noto como los sintomas empeoran por lo que definitivamente y en mi caso ( no generalizo ojo) creo que el diagnostico que me hicieron es el correcto. Tenemos que aprender a relajarnos y como esta tarea no es nada facil, tenemos que por lo menos aprender a convivir con lo qeu tenemos. Hay dias malisimos y dias mejores...
En fin tremendo rollazo acabo de soltar....
Un saludo a todo el foro. Me parece muy util todo lo que aqui se expone...

[xilaP]

Hola Maral me alegro de verte por aqui espero que te vaya bien las semillas de lino...un besazo guapa

[Siivarianza]

El aparato digestivo expresa continuamente nuestros sentimientos. Comúnmente, todos decimos que a cierta persona no la tragamos, o no la pasamos... Cuando estamos angustiados, ponemos la mano en la boca del estómago (¿y por qué no en el corazón?); decimos que una persona es visceral, y ni hablar del otro extremo involucrado en este asunto, todavía mucho más utilizado en nuestro lenguaje cotidiano. ¿Y por qué ocurre esto? "La función del aparato digestivo es absorber los alimentos. Nació para transformar la comida en energía y distribuirla a todo el cuerpo. Este aparato se hizo para sentir," explica el doctor Luis Bustos Fernández, gastroenterólogo. Ahora bien, el colon irritable es una patología común entre la población. Carga con el peso de ser la segunda causa de ausentismo laboral, después del resfrío común y la principal causa de consulta ambulatoria del aparato digestivo. La enfermedad de colon irritable puede aparecer a cualquier edad, y ocurre mucho más frecuentemente en mujeres que en hombres. Se calcula que el 15% de la población general tiene colon irritable y que el 70% de este grupo nunca va a la médico: solamente consulta el 30% restante.

Colon malhumorado

Sin embargo, ¿qué es exactamente la enfermedad de colon irritable? Por definición, se trata de un disturbio de la función colónica, caracterizado por la presencia de uno o varios de estos síntomas: malestar abdominal, dolor, espasmos, hiperflatulencia y náuseas; además, el dolor abdominal está estrechamente ligado a cambios en el ritmo evacuatorio, que pueden ser constipación, diarrea o una combinación de las mismas. No hay patrones definidos respecto de cada cuánto pueden reaparecer los síntomas y el especialista define a la enfermedad de la siguiente forma: "Un colon irritable es exactamente eso: un colon irritable, pero no irritable porque esta colorado sino irritable porque es malhumorado". La licenciada Silvia Gutman, psicóloga especialista en esta problemática, lo describe como "un proceso absolutamente caprichoso, que no distingue raza, edad, clase social ni ocupación ". Es ésta una enfermedad crónica: "Se habla de que el paciente debe tener tres meses de síntomas no consecutivos en el último año; doce semanas de síntomas en el último año", explica Bustos Fernández.
Ahora bien, para que se produzca cualquiera de estos síntomas, debe haber dos componentes: estímulos y sensibilidad. El gastroenterólogo indica que, históricamente, "siempre se le prestó mucha atención a los estímulos (espasmos, ácido en el estómago) y poca a la percepción visceral (grado de sensibilidad que tiene un órgano en un momento determinado). Pareciera ser que el colon irritable sería más una enfermedad relacionada con alteraciones de la percepción, de la sensibilidad. Sin embargo, hay un momento determinado en que el colon está más sensible, más perceptivo, más irritable o malhumorado y, por lo tanto, los estímulos que en otro momento no molestan, ahora empiezan a molestar. En este caso, la culpa no es tanto del estímulo en sí sino que, a veces, el colon no está "con ganas" de tolerar eso en ese momento". Esto explicaría, aunque sea en forma parcial, que durante las vacaciones un lechón entero no produzca dolor de estómago y, en la oficina, un té con galletitas cae pesado. Según el médico, aquí la "culpa" no la tiene el lechón ni el té con galletitas, sino el grado de sensibilidad que tiene el colon en ese momento determinado. Gutman completa: "las personas más gravemente afectadas también durante sus vacaciones pueden estar mal; esto va mucho más allá del supuesto relax de las vacaciones: aquí hay un problema real neuroquímico."

Gatillos y disparadores

¿Qué puede disparar un colon irritable? Las causas pueden ser tantas como podamos imaginar; pueden ser todas aquellas situaciones de estrés que implican un grado de ansiedad y pueden gatillar los síntomas. Estos pueden ser, entre otros, cambios vitales, escolares, casamientos -propios y de hijos-, divorcios, muertes; también mudanzas, viajes, cambios de trabajo, dificultades económicas. Por el lado de la percepción, las más frecuentes son las variaciones emocionales, a partir de lo que los especialistas llaman modelo de vida psicosocial, en el cual todas las personas son entes bio-psico-sociales, compuestos por ingredientes biológicos, ingredientes psicológicos y metidos dentro de un entorno social.
Desde el punto de vista biológico, hay "gatillos" claros, como la etapa premenstrual en las mujeres o determinados alimentos (principalmente, aquellos que tienden a fermentar más, verduras de hojas, legumbres, porotos, garbanzos, col, coliflor, brócoli, repollo, papa y comidas muy ricas en grasas. También cítricos, el chocolate y el dulce de leche. Las harinas, la leche) Sin embargo, es necesario recalcar la idea de que todo depende del grado de sensibilidad del colon).
Por otra parte, ¿puede considerarse una enfermedad psicológica?: "La respuesta es NO. La relación entre el aparato digestivo y lo emocional es universal. Toda persona que camina por la Tierra seguramente alguna vez ha tenido algún síntoma digestivo en relación a algo emocional y eso no es colon irritable: es algo normal que cualquier persona puede llegar a tener", aclara el doctor Bustos Fernández.

Tratamiento

Según la intensidad de los síntomas que tiene el paciente, el colon irritable puede clasificarse en leve, moderado o grave. La base del tratamiento de pacientes con colon irritable leve es la psico-educación y el reaseguro (hacer un diagnóstico positivo): "Hay que afirmar que la persona tiene colon irritable porque reúne una serie de características y llena un determinado cuadro clínico y no porque previamente se hizo decenas de estudios y todos fueron normales. No hay que plantear el diagnóstico como uno de descarte, sino hacer un diagnóstico positivo", ", afirma Bustos Fernández. Se trata de hablar de hábitos de vida, informar al paciente para que maneje algunas situaciones, quitar miedos respecto de la enfermedad, explicarle de qué se trata la dieta; con estas medidas generales no suele necesitarse mucho más. La licenciada Silvia Gutman detalla: "Se ha encontrado que hay más patología mental entre quienes consultan que entre los no-consultadores. Esto significa que tienen mayor grado de ansiedad, depresión, hipocondría, más vulnerabilidad y temor a tener cualquier enfermedad. Muchos tienen ataques de pánico: un tercio de los portadores de colon irritable son panicosos." ." En el caso de pacientes con colon irritable moderado, la sintomatología es más presente; el paciente cuenta al médico que todas las semanas tiene molestias, que está angustiado porque cree tener algo grave. "Nosotros -los médicos-no sabemos si le duele más o menos la panza, pero lo evidencian mucho más. Tiene que ver con la experiencia sintomática; es decir, cómo vive cada uno el síntoma", indica el médico. Para este grupo de pacientes pueden considerarse determinados fármacos, aunque la mayoría de ellos plantean el mismo problema: el efecto placebo es altísimo (alrededor del 40 al 50% de efecto placebo). Aquí se introduce el tratamiento psicológico para apoyar estos conflictos. Se utilizan distintas técnicas: psicoterapia convencional, terapias cognitivas, hipnosis y las técnicas de relajación: "Buscamos -dice Gutman- que el paciente pueda relajarse, descatastrofizar. Y por relajación entendemos respiración, visualizaciones curativas, meditaciones, sugestiones auto-hipnóticas, etc. para volver a la mayor quietud posible, al equilibrio emocional".
Los pacientes con colon irritable grave son aquellos que se sienten cada vez más enfermos, Aquí se utilizan otros tipos de drogas: los antidepresivos en dosis bajas.

El fin de un problema

Ahora bien, el eje principal del tratamiento debe pasar por amainar síntomas físicos y buscar el mayor bienestar del paciente que se siente mal y reconoce un conflicto médico porque tiene síntomas físicos, dolor. En consecuencia, es poco probable que el paciente vaya a ver directamente a un psicólogo y es entonces cuando el médico debe observar y derivar. Es así como la mejor opción aparece como una terapia multi-componente (es decir, psicólogo + médico + terapeuta físico + nutricionista, trabajando a la par sobre un mismo caso). La psicóloga Silvia Gutman concluye: "La derivación al psicólogo la hace el médico, porque es allí donde recurre el paciente con síntomas físicos y sensación de enfermedad. El médico no es psicólogo y los psicólogos no somos médicos: por eso, lo ideal es trabajar en equipo, juntos. Hay que sumar, porque es lo único que beneficia al paciente".
Respecto de los tiempos que suele llevar el tratamiento psicológico en casos de colon irritable moderado o grave, la psicóloga indica: "durante el proceso de psico-educación tratamos de formular tratamientos cortos. No pueden prometerse determinadas sesiones con garantía de éxito, ya que éste depende exclusivamente del paciente. Sin embargo, en sesiones grupales trabajamos en 10 semanas (promedio) y, en lo individual, de tres a cuatro meses. Aún no se sabe bien si las personas más ansiosas y depresivas desarrollan el colon irritable o es porque tienen colon irritable que se deprimen... Yo creo que las dos cosas", concluye.
Es importante tener en cuenta que esta enfermedad no tiene cura ni prevención; el tratamiento apunta a manejarla y controlarla. "No se cura porque no hay un elemento que tratar. Esto no tiene principio y fin y el enemigo aún no está claro. Nadie puede curarlo", sentencia el doctor Bustos Fernández y continúa: "Lo importante es que el paciente sepa que el síntoma puede volver y, en consecuencia, darle armas para manejarse ya que cada persona se lleva con ellos de una manera distinta.. Que sepa que el paciente es el jefe y no la enfermedad". Por su parte, Gutman agrega: "desde lo psicológico queremos ayudar al paciente a manejar su disfunción sin que ésta la lleve de las narices ni que sea un foco permanente. Se trata que él la maneje. Por lo general, el paciente quiere oír que va a curarse, pero no podemos mentirle: en mi práctica le digo que puede mejorarse mucho y que puede aprender a manejarse en los períodos sintomáticos".
El paciente debe saber que una vez aparecida esta patología, el cuadro no va empeorando con el tiempo ni agravándose. No puede complicarse más, ni estar peor. Así que se trata de dejarse enseñar y de aprender a convivir con él. Después de todo, hay convivencias agradables. •

TEXTO: FERNANDA PINTO
ASESORO: DOCTOR LUIS BUSTOS FERNANDEZ, GASTROENTERÓLOGO SILVINA BERNSTEIN DE GUTMAN, LICENCIADA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA
REVISTA SALUD VITAL BUENOS AIRES ARGENTINA 2007

S.,

[Dolors]

Gracias por compartir esta información tan interesante Sergio

[Siivarianza]

De nada!!

saludazos.

s.,

[Mª José]

No sé poner emoticonos que aplaudan, pero me gustaría para ponerlos aquí. Cuánta razón tienen en lo de "mal humor".

[Siivarianza]

Cuánta razón tienen en lo de "mal humor".
=D> =D> =D>

listo Majo,


(tenés q entrar en ver más emoticones, buscar y clickear)

saludazos

[Mª José]

8-[ Los he encontrado...que torpe...no lo digais por ahí