Calpurnia, las pruebas que hay que hacer para analizar la intolerancia al gluten son varias:
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Analítica sanguínea. Los datos que no deberían faltar son: hemograma completo, bioquímica completa con PFH (prueba de función hepática), sideremia, ferritina, TSH, T4 libre, T3 libre, anti-TPO (anticuerpos antitiroideos), ANAs (anticuerpos antinucleares), IgA total, antitransglutaminasa tisular de tipo IgA e IgG, antigliadina de tipo IgA e IgG, estudio genético de las variantes alélicas de los genes HLA-DQA1 y HLA-DQB1 (para evaluar la presencia de algún alelo de los HLA-DQ2, HLA-DQ8, HLA-DQ4, HLA-DQ5, HLA-DQ6, HLA-DQ7, HLA-DQ9) y sistemático de orina. Los anticuerpos en IgG se piden cuando hay déficit selectivo de IgA. Se suele incluir una anotación para el laboratorio en ese sentido, que miren en IgA y, ante el déficit de ésta, también en IgG. Hay uno de reciente introducción, anti-péptidos deaminados de gliadina, que da mucha información en IgG.
NOTA: el estudio genético es caro y se racanea. Además, hay un porcentaje de celiacos (como un 1%) con genética negativa. Aunque sean "poquitos" tienen derecho a la salud, pese a que las estadísitcas para evaluar coste/beneficio les perjudiquen. Es decir, no por ser poco probable te tienen que quitar del medio y negarte seguir con más pruebas. Sólo sería por temas económicos, nada más. Hay que tenerlo muy claro. En la información sobre Enfermedad Celiaca publicada en la página de la Sociedad Española de Gastroenterología correspondiente a 2012 ya se refleja que se están buscando nuevos marcadores genéticos, pues (añado) se sabe que hay implicados varias decenas de genes que poco a poco se van conociendo, aunque no está comercializada su detección.
La genética es como los anticuerpos: se ha extendido la idea de que un negativo descarta y NO es así. El positivo, refuerza la sospecha diagnóstica. El negativo, te deja como estás, con la necesidad de seguir evaluando con todos los medios posibles, entre los que se incluye la dieta a prueba durante no menos de seis meses.
Den lo que den los anticuerpos (negativos es lo habitual, especialmente en adultos, aunque también en niños), haya o no haya alteraciones sugerentes de malabsorción (en muchas ocasiones la EC cursa sin malabsorción; por lo tanto su ausencia no descarta la enfermedad) y ante una sospecha clínica (hay que "saber sospechar", que en eso fallan porque la variedad de síntomas es inmeeeeeensa e incluso totalmente opuestos de unos enfermos a otros) pasar a la siguiente prueba que es:
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gastroscopia alta con toma de muestras del estómago (se analiza también la posible presencia de H. Pylori)
y biopsias duodenales. Respecto a las biopsias de duodeno hay que tener en cuenta que:
- SIEMPRE se deben coger muestras. No tomarlas porque “a la vista está todo correcto” es un grave error, pues sólo se ven lesiones sugestivas cuando existe daño muy avanzado de las vellosidades intestinales, pero no cuando las lesiones son de otro tipo, como por ejemplo infiltración linfocitaria. También impide poder detectar otras posibles patologías, como la presencia de bacterias, parásitos, malformaciones, etc., que siempre hay que analizar a nivel microscópico.
Se deben tomar no menos de cuatro muestras, pues el intestino puede presentar lesiones de forma parcheada. Cuantas menos se cojan, más posibilidades de no dar con una zona con dañada, caso de haberla.
Debe describirse el estado de las vellosidades y las criptas intestinales y se debe reflejar el infiltrado exacto de linfocitos intraepiteliales hallados y su tipo (CD3, CD8, etc.). No basta con reflejar “porcentaje inferior a”, especialmente porque muchos patólogos toman como límite para el Marsh 1 el 40% de linfocitos (o lo que es lo mismo, 40/100 enterocitos). La cifra actual para el Marsh 1 es de 25% (25/100 enterocitos) ó 20%, según la técnica de tinción efectuada. Aunque el patólogo clasifique una biopsia como Marsh 0 tomando como referencia el 40%, si se refleja específicamente el porcentaje y este es superior a ese 20-25%, el médico (actualizado) podría recalificar el informe a su verdadero significado y dar un diagnóstico, englobando el resto de indicios (analíticas, sintomatología, trastornos asociados, etc.).
El tema de la biopsia está más completo en este hilo
http://www.forosii.com/foro/viewtopic.php?f=19&t=14968, documentado con enlaces y extractos de los protocolos de diagnóstico de la Enfermedad Celiaca modificados por el Ministerio de Sanidad en 2008, de donde lo he extraído.
Y una vez realizadas todas las pruebas, hay que englobarlas junto con antecedentes familiares, sintomatología (historia concienzuda desde la niñez), tanto digestiva como extradigestiva (hay celiacos sin síntomas digestivos) y, en casos dudosos (todas las pruebas negativas pero clínica compatible, que como digo hay que saber interpretar y relacionar, con la mente en los hallazgos actuales), probar la evolución con la dieta un mínimo de seis meses. La mejoría analítica y/o sintomatológica confirma el diagnóstico. Si la dieta no es estricta y no se tienen en cuenta posibles errores (no cuidar contaminación cruzada, abusar de productos específicos para celiacos y/o elaborados, etc.,) interferencias de otras intolerancias (leche, maíz, fructosa...) o trastornos asociados habituales en la Enfermedad Celiaca que impidan la mejoría (complicaciones hepáticas, pancreáticas, tiroideas, colitis microscópicas, sobrecrecimiento bacteriano, etc.), los resultados desorientarán al paciente. La evaluación de la adhesión a la dieta y el seguimiento del paciente de esas posibles complicaciones asociadas, deben ser muy minuciosos por parte de un profesional experimentado y actualizado en la materia.
Respecto a la H. Pylori, es la infección más frecuente en la raza humana, con una afectación estimada del 50% de la población. Su hallazgo por lo tanto es sumamente frecuente y en ocasiones despista del diagnóstico correcto de una Enfermedad Celiaca, pues hace de cortina de humo, achacándole síntomas que en realidad están causados por el gluten. Está relacionada con la presencia de gastritis y úlceras de estómago, pero no produce atrofia vellositaria ni diarreas. Por eso en el protocolo del Ministerio de Sanidad se recoge que “Si el paciente es HP positivo debe intentarse su erradicación y repetir el análisis histológico a los 4-6 meses”, para no confundir el diagnóstico ni cortar la vía para seguir evaluando la Enfermedad Celiaca. Pero esto pocas veces se hace: se localiza la H. Pylori, se da el tratamiento antibiótico y se piensa que ahí estaba el problema. A veces ni se revisa su erradicación (que se hace con test de aliento, no hace falta repetir biopsia). Muchos celiacos han perdido años por culpa de la H. Pylori, pues hizo que su diagnóstico se retrasara al tapar el verdadero origen. Por ejemplo, a mí me ha pasado. Yo no tenía síntomas digestivos, aunque sí notaba cierta pesadez en ocasiones con alguna comida. Esto fue hace más de diez años. Me miraron la H. Pylori, di positivo, me la trataron, me dijeron que tenía digestiones pesadas, que era algo habitual, y así me quedé. No miraron más, “no hacía falta”. Me quedé “tranquila”, por supuesto, por la “eficiencia” del médico, y por saber que “tener pesadez con algunas digestiones era normal y sin importancia”. Hace como año y medio que el médico (otro, elegido con esmero) sí me hizo la biopsia duodenal, correctamente cogida e interpretada. El resultado fue un Marsh 3a, o sea, atrofia leve de vellosidades, hecho poco frecuente en adultos llegar a esos niveles de daño, que suelen tener Marsh 1. Mi nivel de deterioro por trastornos asociados estaba en un punto insoportable, ya no podía hacer vida normal ni controlar los dolores. Ahora no me puedo creer cómo me encuentro. Por cierto, volví a dar positivo en HP al hacerme esa biopsia. La traté varios meses después de empezar la dieta, pues no me podía permitir de lo mal que estaba un tratamiento antibiótico tan fuerte en esos momentos. Así me lo explicó el médico, que esperase, lo prioritario era retirar el gluten. Todos los síntomas remitieron antes de erradicar la HP, incluidas las digestiones pesadas y la poquita diarrea que me había aparecido los dos últimos años antes de la dieta (que yo ni sabía que era diarrea). Cuando ya estuve fuerte, tomé la medicación, pues tal como también me explicó el médico, es conveniente erradicarla siempre que sea posible. Me tengo que hacer el test del aliento para saber si sigue ahí o no, pero no tengo prisa. Mientras no se me cuele gluten, estoy bien. He tenido algún problema comiendo fuera de casa. Hay sitios de los que te puedes fiar y sitios que no.
Mas_Sutil, tú empieza con una sonrisa, por las buenas, que siempre es mejor. Pero si te tienes que imponer, te impones. Que contradiga al Ministerio de Sanidad, a ver si se atreve. Mientras te ve o no el de digestivo, pídele que te vaya adelantando pruebas en sangre, los datos que son necesarios, que así tendrás información para aportar al de digestivo y acortará y facilitará su trabajo. Dile que ya que tienes que esperar tanto al menos que mientras puedas saber algo, que es tu vida, tu salud y no estás dispuesta a que se hagan los remolones, que lo pagas tú. Si se niega, dile que con las mismas te vas a Atención al Paciente y recuérdale que según él “tampoco era necesaria” la densitometría. Y bueno, como te dice Calpurnia, lo ideal sería adelantar esa cita.
Calpurnia, nunca se debe retirar el gluten sin hacer las pruebas, pues los resultados de anticuerpos y biopsia se falsean al eliminarlo.
![Wink :wink:](./images/smilies/icon_wink.gif)
Hacer reintroducciones tras tiempo sin él está comprobado que puede ser muy peligroso y causar reacciones más violentas que antes de la dieta (digestivas y autoinmunes asociadas). La recuperación a nivel histológico del intestino en esos casos tarda en remitir más tiempo aún, del orden de los dos años. Es un tema serio, con el que hay que saber muy bien qué terreno se pisa, pero de esto nos vamos enterando tarde, mal o nunca, pues reina la ignorancia entre quienes nos debarían asesorar, que son los médicos. Menos mal que están algunos foros, que si no... Son cosas que no se suelen conocer porque muchas veces se habla del gluten a la ligera, sin entender el verdadero alcance de sus consecuencias.
Bufff, menudo tocho me ha salido.
¡Un saludo!