Desconfianza con la investigación del Vall d´Hebron
#107
Esta es una carta escrita por un equipo de digestólogos dirigidos por el Dr. Rodrigo, verdadero experto en aparato digestivo y conocedor de la enfermedad celíaca y de la sensibilidad al gluten no celiaca y de cómo diferenciarlas del SII, que acaba de ser publicada en el American Journal of Gastroenterology 109, 1290-1291 (August 2014) | doi:10.1038/ajg.2014.161 En ella, plantean varias objeciones a uno de los trabajos "estrella" del equipo del Dr. Santos, en el que este equipo se basa para afirmar que han encontrado alteraciones "características del SII". Que haya sida aceptada la publicación ya de por si es muy significativo.
Dejo aquí la traducción al español y lo pongo en azul, para que se distinga del resto de mi mensaje:
http://www.nature.com/ajg/journal/v109/ ... 4161a.html
Carta al Editor:
Comentarios al trabajo original titulado: “The Jejunum of Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome Shows Molecular Alterations in the Tight Junction Signaling Pathway That Are Associated With Mucosal Pathobiology and Clinical Manifestations”
Luis Rodrigo, Mª Eugenia Lauret, Isabel Pérez y Adolfo Suárez.
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)
Oviedo
Sr. Editor:
Nos ha parecido muy interesante el trabajo sobre las alteraciones moleculares encontradas a nivel de las uniones estrechas, en pacientes con IBS-D realizado por la Dra. Martinez y cols., sobre el que nos gustaría recibir información complementaria, acerca de algunos criterios metodológicos empleados (1).Se comenta que una alergia alimenticia fue excluida en todos los participantes mediante la realización de un skin prick test lo que realmente resulta altamente improbable dado el repertorio de tests utilizados (32/paciente). Nos gustaría que nos comentaran cuantas fueron positivas, a qué tipo de alergenos y en qué intensidad.
Nos llama también la atención el hecho de que hayan tomado solo una muestra de mucosa yeyunal con cápsula de Crosby, cuando hubiera sido más rentable haber realizado una endoscopia digestiva alta con toma de múltiples biopsias, entre cuatro y seis, a nivel del duodeno distal. Desconocemos si se realizaron en estos pacientes, marcadores genéticos tipo HLA-DQ2 y si la serología fue positiva en algún caso.
Un hallazgo muy significativo del presente estudio, es el observar un incremento encontrado de mastocitos (MCs) en los pacientes, pero también es importante el aumento observado en los linfocitos intraepiteliales (IELs) en el grupo IBS-D, con un promedio de 24.8±16.9, con un 95% CI(17.9-31.8 ) al compararlo con los controles, con valores del 17.8±5,4, con una diferencia de un valor de p=0.06. Por tanto, un porcentaje elevado de ellos presentaban criterios histológicos de enteritis linfocítica, de las que una causa frecuente es una intolerancia al gluten. Como es bien conocido estos pacientes pueden presentar una clínica similar a la IBS-D, en un porcentaje elevado de casos (2). Así se ha confirmado recientemente, en un estudio realizado en familiares de primer grado de pacientes celiacos, utilizando como métodos de cribado los marcadores genéticos de susceptibilidad y la presencia de enteritis linfocítica (3).
Se comenta en el apartado de la metodología, que se realizó una exclusión razonable de episodios pasados de gastroenteritis infecciosa, pero nos gustaría conocer si solo se refiere a datos clínicos o si se realizaron aglutinaciones a los gérmenes más habituales (Salmonella, Shigella, etc…). Nos gustaría conocer qué procedimientos o determinaciones serológicas utilizaron para ello.
Igualmente se describe que descartaron la presencia de otras comorbilidades digestivas, mediante la realización de endoscopias digestiva alta y baja en caso necesario, así como cápsula endoscópica, en algunos casos. Como es habitual estas técnicas únicamente permiten excluir lesiones groseras, pero deberían haber sido completadas con la realización de biopsias, para descartar la presencia de cambios histológicos.
Una entidad que frecuentemente se puede confundir con la IBS-D es la colitis microscópica, para cuyo diagnóstico es preciso la realización de biopsias múltiples de colon a diversos niveles. Es frecuente también su asociación con la enfermedad celíaca, así como con la sensibilidad al gluten no celíaca. Sus criterios diagnósticos y vías de actuación, han sido recientemente revisados por el grupo europeo (4,5).
Por todo ello, junto con el relativamente escaso número de participantes en el estudio (25 pacientes), consideramos que son necesarios nuevos estudios con una adecuada selección de pacientes, con criterios muy rigurosos, para poder confirmar los hallazgos obtenidos, que mientras tanto en nuestra opinión, deben ser analizados con las debidas reservas. Indudablemente, en el momento actual, es difícil separar los trastornos funcionales digestivos, de varias enfermedades orgánicas, tanto de naturaleza infecciosa, como inflamatoria, especialmente de las relacionadas con la presencia de alguna intolerancia alimenticia.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
REFERENCES
1 . Martinez C , Vicario M , Ramos L et al. The jejunum of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome shows molecular alterations in the tight junction signaling pathway that are associated with mucosal pathobiology and clinical manifestations . Am J Gastroenterol 2012 ; 107 : 736 – 46 .
2 . Kurppa K , Collin P , Viljamaa M et al. Diagnosing mild enteropathy celiac disease: a randomized, controlled clinical study . Gastroenterology 2009 ; 136 : 816 – 23 .
3 . Vaquero L , Caminero A , Nu ñ ez A et al. Coeliac disease screening in fi rst-degree relatives on the basis of biopsy and genetic risk . Eur J Gastroenterol Hepatol 2014 ; 26 : 263 – 7 .
4 . Chetty R , Govender D . Lymphocytic and collagenous colitis: an overview of so-called microscopic colitis . Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012 ; 9 : 209 – 18 .
5 . Münch A , Aust D , Bohr J et al. Microscopic colitis: current status, present and future challenges. Statements of the European Microscopic Colitis Group . J Crohn’s Colitis 2012 ; 6 : 932 – 45 .
La réplica que da el equipo del Dr. Santos http://www.nature.com/ajg/journal/v109/ ... 4163a.html
en los puntos fundamentales (exclusión de pacientes celiacos o con sensibilidad al gluten) no tiene desperdicio.
Todo apunta a que no están actualizados en enfermedad celíaca ni en sensibilidad al gluten no celiaca, ni conocen los métodos diagnósticos actuales, y lo que es peor, parecen no mostrar demasiado interés. Muy al contrario, se les ve mas empeñados en conseguir esquivar el diagnóstico de enfermedad celiaca y de sensibilidad al gluten, y justificarse con métodos como recurrir a recomendaciones diagnósticas desactualizadas e ignorar las actuales (lo veréis desarrollado a continuación). Sencillamente, ¡han descubierto la pólvora!, pues la inmensa mayoría de pacientes de su estudio son compatibles con enfermedad celiaca. Personalmente, creo que estas palabras del equipo del Dr. Santos resumen a la perfección su postura, en una enfermedad funcional como el SII que SE DIAGNOSTICA POR EXCLUSIÓN DE TODAS LAS PATOLOGÍAS ORGÁNICAS:
it is important to highlight that our research focus is IBS and not celiac disease or variants
es importante resaltar que nuestro enfoque de la investigación es el SII y no la enfermedad celíaca o variantes
Estas son la "perlas" más llamativas de la réplica que el equipo del Dr. Santos da a la carta del Dr. Rodrigo y su equipo:
- La mayoría de pacientes seleccionados (como dicen los autores, "sólo" 15 de los 25 pacientes, o sea, "sólo" el 60% ) presentan inflamación o Marsh 1, que es compatible con enfermedad celíaca, tal como se recoge desde hace ya 7 años en el Protocolo de Diagnóstico de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad
http://www.msssi.gob.es/profesionales/p ... eliaca.pdf
- El 40% de los pacientes del estudio son positivos para uno de los haplotipos de riesgo para enfermedad celíaca (HLA-DQ8 o HLA-DQ2). Los autores nombran la positividad como "haplotipo", por lo que se deduce que no parecen conocer cómo se interpreta la genética, no mencionan pacientes con alelos sueltos. Cada haplotipo consta de dos mitades (dos alelos). Podría ser que haya aún más pacientes con genética positiva si se valorara correctamente, es decir, contemplando como riesgo de enfermedad celíaca la presencia de un solo alelo. De todos modos, el 40% ya es una cifra mas que elevada que además no tiene por qué ser coincidente con el 60% de Marsh I (no se especifica). Es decir, al 60% de Marsh I habría que sumarle el porcentaje de positivos en genética que no se solapen, mas los que tengan alelos sueltos.
- A pesar de que las recomendaciones actuales son tomar de cuatro a seis muestras de biopsias del intestino delgado, los autores justifican la toma de una única muestra mediante cápsula de Crosby amparándose en la información de una guía que está DESACTUALIZADA. La cita que mencionan está sacada de esta guía (cuyo enlace facilitan)
http://www.worldgastroenterology.org/as ... eliaca.pdf la cual fue reemplazada por esta otra http://www.worldgastroenterology.org/as ... panish.pdf
En esta versión, que es la actual y correspondiente a 2012, se menciona expresamente la necesidad de tomar varias muestras, cómo el no hacerlo implica que pasen sin reconocer muchos casos de enfermedad celiaca y los errores que se cometen por la falta de actualización en el tema:
La lesión en el duodeno / yeyuno superior puede aparecer en parches, como
resultado de lo cual, su diagnóstico puede pasar inadvertido si el muestreo de la
mucosa es insuficiente [25]. Se deben tomar al menos cuatro muestras de biopsia de la
segunda parte del duodeno, distalmente a la papila, y una del bulbo duodenal.(...)
Un análisis reciente de la adherencia a las directrices actuales mostró que el 66% de los más de 132.000
procedimientos de biopsias realizadas en los Estados Unidos obtenía menos cantidad
que la recomendada de las muestras. El mismo estudio demostró que existía una
relación directa entre el número de muestras tomadas en cada procedimiento y el
número de nuevos pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca.
En vista del aspecto subjetivo del análisis histopatológico, es importante tener
acceso a la experiencia del patólogo (Tabla 2). La literatura muestra evidencia de un
rendimiento subóptimo en la histología de la biopsia para el diagnóstico de
enfermedad celíaca en la práctica clínica [36].(...)
Son comunes los errores en el diagnóstico histológico, y se los debe considerar cuando
quienes evalúan las biopsias son patólogos no expertos en el tema.
- Enlazando con lo anterior, que sirve además para ilustrarlo con un buen ejemplo, el equipo del Dr. Santos ha optado por "ignorar" el nuevo límite reconocido de la escala de Marsh, actualmente fijado en un 25 % de infiltración de linfocitos o LIEs para el Marsh I http://www.msssi.gob.es/profesionales/p ... eliaca.pdf
(el Marsh I es compatible con enfermedad celíaca y el hallazgo más habitual en los celiacos) y que antes era del 40%. Estas son la palabras del equipo del Dr. Santos:
Finally, we acknowledge that diagnostic criteria for celiac disease and IBS are evolving, and, although there are some recommendations to reduce the counts of duodenal IELs to 25–30/100 epithelial cells as per MARSH 1, this does not apply to jejunal biopsies.
Por último, reconocemos que los criterios de diagnóstico para la enfermedad celíaca y el SII están evolucionando, y, aunque hay algunas recomendaciones para reducir los límites de infiltración de linfocitos duodenales (LIEs) a 25-30 / 100 células epiteliales como por MARSH 1, esto no se aplica a las biopsias yeyunales.
ACTUALMENTE, EL LÍMITE ES EL MISMO TANTO PARA BIOPSIAS DUODENALES COMO YEYUNALES. Incluso en esa guía desactualizada sobre diagnóstico de la enfermedad celiaca que les intereso mencionar para justificar lo injustificable (tomar sólo una muestra) ya figura expresamente el límite para el Marsh I de las biopsias duodenales y yeyunales. Se habla de que "la lesión del duodeno y del yeyuno superior pueden ser en parches" y a continuación se definen los límites de la escala de Marsh para su interpretación, sin distinciones:
Estadio I Aumento del número de los linfocitos intraepiteliales (LIEs) a más de 30 por 100 enterocitos.
También cabe preguntarse: ¿por qué solo toman muestras en el yeyuno? ¿Por qué no cogen las muestras en distintos puntos del duodeno, si es lo fundamental para estudiar la presencia de enfermedad celiaca y poder diferenciar si hay un SII.....?
- Resulta muy llamativo y significativo el hecho de que no facilitan ninguna bibliografía para respaldar su réplica, lo cual se sale de la pauta que se sigue en estos casos. Lo único que hacen es dar en el texto el enlace de esa guía desactualizada y que ya ha sido reemplazada.
- Responden que la antitransglutaminasa (la serología) es negativa en todos los pacientes, pero no facilitan los datos, lo cual impide saber si están o no elevados con respecto a las recomendaciones actuales de rebajar los niveles. O lo que es lo mismo, falta saber cuántos posibles "falsos negativos" en anticuerpos podría haber incluidos en el estudio.
Un mal manejo de la enfermedad celiaca o de la sensibilidad al gluten no celiaca es algo muy serio. No es broma estar expuestos a sufrir varios tipos de cánceres, enfermedades autoinmunes, enfermedades neurológicas graves, trastornos metabólicos, descalcificación, etc. por empecinarse en no retirar el gluten de la dieta y pretender manejarlo todo con fármacos. Todas las medicinas fracasaran a corto, medio y largo plazo, son parchecitos inservibles. Solo quitar el gluten de la dieta y de manera estricta de por vida, puede prevenir las complicaciones.
Dejo aquí la traducción al español y lo pongo en azul, para que se distinga del resto de mi mensaje:
http://www.nature.com/ajg/journal/v109/ ... 4161a.html
Carta al Editor:
Comentarios al trabajo original titulado: “The Jejunum of Diarrhea-Predominant Irritable Bowel Syndrome Shows Molecular Alterations in the Tight Junction Signaling Pathway That Are Associated With Mucosal Pathobiology and Clinical Manifestations”
Luis Rodrigo, Mª Eugenia Lauret, Isabel Pérez y Adolfo Suárez.
Servicio de Digestivo. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)
Oviedo
Sr. Editor:
Nos ha parecido muy interesante el trabajo sobre las alteraciones moleculares encontradas a nivel de las uniones estrechas, en pacientes con IBS-D realizado por la Dra. Martinez y cols., sobre el que nos gustaría recibir información complementaria, acerca de algunos criterios metodológicos empleados (1).Se comenta que una alergia alimenticia fue excluida en todos los participantes mediante la realización de un skin prick test lo que realmente resulta altamente improbable dado el repertorio de tests utilizados (32/paciente). Nos gustaría que nos comentaran cuantas fueron positivas, a qué tipo de alergenos y en qué intensidad.
Nos llama también la atención el hecho de que hayan tomado solo una muestra de mucosa yeyunal con cápsula de Crosby, cuando hubiera sido más rentable haber realizado una endoscopia digestiva alta con toma de múltiples biopsias, entre cuatro y seis, a nivel del duodeno distal. Desconocemos si se realizaron en estos pacientes, marcadores genéticos tipo HLA-DQ2 y si la serología fue positiva en algún caso.
Un hallazgo muy significativo del presente estudio, es el observar un incremento encontrado de mastocitos (MCs) en los pacientes, pero también es importante el aumento observado en los linfocitos intraepiteliales (IELs) en el grupo IBS-D, con un promedio de 24.8±16.9, con un 95% CI(17.9-31.8 ) al compararlo con los controles, con valores del 17.8±5,4, con una diferencia de un valor de p=0.06. Por tanto, un porcentaje elevado de ellos presentaban criterios histológicos de enteritis linfocítica, de las que una causa frecuente es una intolerancia al gluten. Como es bien conocido estos pacientes pueden presentar una clínica similar a la IBS-D, en un porcentaje elevado de casos (2). Así se ha confirmado recientemente, en un estudio realizado en familiares de primer grado de pacientes celiacos, utilizando como métodos de cribado los marcadores genéticos de susceptibilidad y la presencia de enteritis linfocítica (3).
Se comenta en el apartado de la metodología, que se realizó una exclusión razonable de episodios pasados de gastroenteritis infecciosa, pero nos gustaría conocer si solo se refiere a datos clínicos o si se realizaron aglutinaciones a los gérmenes más habituales (Salmonella, Shigella, etc…). Nos gustaría conocer qué procedimientos o determinaciones serológicas utilizaron para ello.
Igualmente se describe que descartaron la presencia de otras comorbilidades digestivas, mediante la realización de endoscopias digestiva alta y baja en caso necesario, así como cápsula endoscópica, en algunos casos. Como es habitual estas técnicas únicamente permiten excluir lesiones groseras, pero deberían haber sido completadas con la realización de biopsias, para descartar la presencia de cambios histológicos.
Una entidad que frecuentemente se puede confundir con la IBS-D es la colitis microscópica, para cuyo diagnóstico es preciso la realización de biopsias múltiples de colon a diversos niveles. Es frecuente también su asociación con la enfermedad celíaca, así como con la sensibilidad al gluten no celíaca. Sus criterios diagnósticos y vías de actuación, han sido recientemente revisados por el grupo europeo (4,5).
Por todo ello, junto con el relativamente escaso número de participantes en el estudio (25 pacientes), consideramos que son necesarios nuevos estudios con una adecuada selección de pacientes, con criterios muy rigurosos, para poder confirmar los hallazgos obtenidos, que mientras tanto en nuestra opinión, deben ser analizados con las debidas reservas. Indudablemente, en el momento actual, es difícil separar los trastornos funcionales digestivos, de varias enfermedades orgánicas, tanto de naturaleza infecciosa, como inflamatoria, especialmente de las relacionadas con la presencia de alguna intolerancia alimenticia.
CONFLICTO DE INTERESES
Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.
REFERENCES
1 . Martinez C , Vicario M , Ramos L et al. The jejunum of diarrhea-predominant irritable bowel syndrome shows molecular alterations in the tight junction signaling pathway that are associated with mucosal pathobiology and clinical manifestations . Am J Gastroenterol 2012 ; 107 : 736 – 46 .
2 . Kurppa K , Collin P , Viljamaa M et al. Diagnosing mild enteropathy celiac disease: a randomized, controlled clinical study . Gastroenterology 2009 ; 136 : 816 – 23 .
3 . Vaquero L , Caminero A , Nu ñ ez A et al. Coeliac disease screening in fi rst-degree relatives on the basis of biopsy and genetic risk . Eur J Gastroenterol Hepatol 2014 ; 26 : 263 – 7 .
4 . Chetty R , Govender D . Lymphocytic and collagenous colitis: an overview of so-called microscopic colitis . Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012 ; 9 : 209 – 18 .
5 . Münch A , Aust D , Bohr J et al. Microscopic colitis: current status, present and future challenges. Statements of the European Microscopic Colitis Group . J Crohn’s Colitis 2012 ; 6 : 932 – 45 .
La réplica que da el equipo del Dr. Santos http://www.nature.com/ajg/journal/v109/ ... 4163a.html
en los puntos fundamentales (exclusión de pacientes celiacos o con sensibilidad al gluten) no tiene desperdicio.
Todo apunta a que no están actualizados en enfermedad celíaca ni en sensibilidad al gluten no celiaca, ni conocen los métodos diagnósticos actuales, y lo que es peor, parecen no mostrar demasiado interés. Muy al contrario, se les ve mas empeñados en conseguir esquivar el diagnóstico de enfermedad celiaca y de sensibilidad al gluten, y justificarse con métodos como recurrir a recomendaciones diagnósticas desactualizadas e ignorar las actuales (lo veréis desarrollado a continuación). Sencillamente, ¡han descubierto la pólvora!, pues la inmensa mayoría de pacientes de su estudio son compatibles con enfermedad celiaca. Personalmente, creo que estas palabras del equipo del Dr. Santos resumen a la perfección su postura, en una enfermedad funcional como el SII que SE DIAGNOSTICA POR EXCLUSIÓN DE TODAS LAS PATOLOGÍAS ORGÁNICAS:
it is important to highlight that our research focus is IBS and not celiac disease or variants
es importante resaltar que nuestro enfoque de la investigación es el SII y no la enfermedad celíaca o variantes
Estas son la "perlas" más llamativas de la réplica que el equipo del Dr. Santos da a la carta del Dr. Rodrigo y su equipo:
- La mayoría de pacientes seleccionados (como dicen los autores, "sólo" 15 de los 25 pacientes, o sea, "sólo" el 60% ) presentan inflamación o Marsh 1, que es compatible con enfermedad celíaca, tal como se recoge desde hace ya 7 años en el Protocolo de Diagnóstico de la Enfermedad Celíaca del Ministerio de Sanidad
http://www.msssi.gob.es/profesionales/p ... eliaca.pdf
- El 40% de los pacientes del estudio son positivos para uno de los haplotipos de riesgo para enfermedad celíaca (HLA-DQ8 o HLA-DQ2). Los autores nombran la positividad como "haplotipo", por lo que se deduce que no parecen conocer cómo se interpreta la genética, no mencionan pacientes con alelos sueltos. Cada haplotipo consta de dos mitades (dos alelos). Podría ser que haya aún más pacientes con genética positiva si se valorara correctamente, es decir, contemplando como riesgo de enfermedad celíaca la presencia de un solo alelo. De todos modos, el 40% ya es una cifra mas que elevada que además no tiene por qué ser coincidente con el 60% de Marsh I (no se especifica). Es decir, al 60% de Marsh I habría que sumarle el porcentaje de positivos en genética que no se solapen, mas los que tengan alelos sueltos.
- A pesar de que las recomendaciones actuales son tomar de cuatro a seis muestras de biopsias del intestino delgado, los autores justifican la toma de una única muestra mediante cápsula de Crosby amparándose en la información de una guía que está DESACTUALIZADA. La cita que mencionan está sacada de esta guía (cuyo enlace facilitan)
http://www.worldgastroenterology.org/as ... eliaca.pdf la cual fue reemplazada por esta otra http://www.worldgastroenterology.org/as ... panish.pdf
En esta versión, que es la actual y correspondiente a 2012, se menciona expresamente la necesidad de tomar varias muestras, cómo el no hacerlo implica que pasen sin reconocer muchos casos de enfermedad celiaca y los errores que se cometen por la falta de actualización en el tema:
La lesión en el duodeno / yeyuno superior puede aparecer en parches, como
resultado de lo cual, su diagnóstico puede pasar inadvertido si el muestreo de la
mucosa es insuficiente [25]. Se deben tomar al menos cuatro muestras de biopsia de la
segunda parte del duodeno, distalmente a la papila, y una del bulbo duodenal.(...)
Un análisis reciente de la adherencia a las directrices actuales mostró que el 66% de los más de 132.000
procedimientos de biopsias realizadas en los Estados Unidos obtenía menos cantidad
que la recomendada de las muestras. El mismo estudio demostró que existía una
relación directa entre el número de muestras tomadas en cada procedimiento y el
número de nuevos pacientes diagnosticados con enfermedad celíaca.
En vista del aspecto subjetivo del análisis histopatológico, es importante tener
acceso a la experiencia del patólogo (Tabla 2). La literatura muestra evidencia de un
rendimiento subóptimo en la histología de la biopsia para el diagnóstico de
enfermedad celíaca en la práctica clínica [36].(...)
Son comunes los errores en el diagnóstico histológico, y se los debe considerar cuando
quienes evalúan las biopsias son patólogos no expertos en el tema.
- Enlazando con lo anterior, que sirve además para ilustrarlo con un buen ejemplo, el equipo del Dr. Santos ha optado por "ignorar" el nuevo límite reconocido de la escala de Marsh, actualmente fijado en un 25 % de infiltración de linfocitos o LIEs para el Marsh I http://www.msssi.gob.es/profesionales/p ... eliaca.pdf
(el Marsh I es compatible con enfermedad celíaca y el hallazgo más habitual en los celiacos) y que antes era del 40%. Estas son la palabras del equipo del Dr. Santos:
Finally, we acknowledge that diagnostic criteria for celiac disease and IBS are evolving, and, although there are some recommendations to reduce the counts of duodenal IELs to 25–30/100 epithelial cells as per MARSH 1, this does not apply to jejunal biopsies.
Por último, reconocemos que los criterios de diagnóstico para la enfermedad celíaca y el SII están evolucionando, y, aunque hay algunas recomendaciones para reducir los límites de infiltración de linfocitos duodenales (LIEs) a 25-30 / 100 células epiteliales como por MARSH 1, esto no se aplica a las biopsias yeyunales.
ACTUALMENTE, EL LÍMITE ES EL MISMO TANTO PARA BIOPSIAS DUODENALES COMO YEYUNALES. Incluso en esa guía desactualizada sobre diagnóstico de la enfermedad celiaca que les intereso mencionar para justificar lo injustificable (tomar sólo una muestra) ya figura expresamente el límite para el Marsh I de las biopsias duodenales y yeyunales. Se habla de que "la lesión del duodeno y del yeyuno superior pueden ser en parches" y a continuación se definen los límites de la escala de Marsh para su interpretación, sin distinciones:
Estadio I Aumento del número de los linfocitos intraepiteliales (LIEs) a más de 30 por 100 enterocitos.
También cabe preguntarse: ¿por qué solo toman muestras en el yeyuno? ¿Por qué no cogen las muestras en distintos puntos del duodeno, si es lo fundamental para estudiar la presencia de enfermedad celiaca y poder diferenciar si hay un SII.....?
- Resulta muy llamativo y significativo el hecho de que no facilitan ninguna bibliografía para respaldar su réplica, lo cual se sale de la pauta que se sigue en estos casos. Lo único que hacen es dar en el texto el enlace de esa guía desactualizada y que ya ha sido reemplazada.
- Responden que la antitransglutaminasa (la serología) es negativa en todos los pacientes, pero no facilitan los datos, lo cual impide saber si están o no elevados con respecto a las recomendaciones actuales de rebajar los niveles. O lo que es lo mismo, falta saber cuántos posibles "falsos negativos" en anticuerpos podría haber incluidos en el estudio.
Un mal manejo de la enfermedad celiaca o de la sensibilidad al gluten no celiaca es algo muy serio. No es broma estar expuestos a sufrir varios tipos de cánceres, enfermedades autoinmunes, enfermedades neurológicas graves, trastornos metabólicos, descalcificación, etc. por empecinarse en no retirar el gluten de la dieta y pretender manejarlo todo con fármacos. Todas las medicinas fracasaran a corto, medio y largo plazo, son parchecitos inservibles. Solo quitar el gluten de la dieta y de manera estricta de por vida, puede prevenir las complicaciones.
#108
Aqui tenemos otra carta del Dr. Rodrigo y colaboradores, aceptada y publicada nada más y nada menos que en el Gut, revista oficial de la Sociedad Británica de Gastroenterología y Hepatología, una de las más prestigiosas y de mayor factor de impacto a nivel mundial.
Se trata de las objeciones al trabajo 'Impaired duodenal mucosal integrity and low-grade inflammation in functional dyspepsia', realizado por varios investigadores, entre ellos el Dr. Santos y algunos de sus compañeros del Vall d'Hebron. Una vez más, caen en los mismo errores metodológicos "de bulto", que no son capaces de rectificar. Su trabajo fue publicado en el Gut y los propios editores del Gut han aceptado las objeciones del Dr. Rodrigo y colaboradores, lo cual le da un signficado mayor aún. El asunto tiene mucha miga.
Dejo la traducción de la parte mas importantes. El resumen es que, nuevamente, creen encontrar hallazgos por "primera vez" en una enfermedad considerada funcional (que no tiene alteraciones orgánicas demostrables) que podrían explicar su patofisiología y una posibilidad para encontrar tratamientos, cuando en realidad lo que han encontrado concuerda con los daños que producen la enfermedad celiaca o la sensibilidad al gluten no celiaca, las cuales NO investigan ni interpretan ni excluyen correctamente en los pacientes del estudio, como ya les ocurrio con los estudios sobre el SII. En este caso, se trata de la dispepsia funcional. O sea, meten por error en el estudio pacientes celiacos o con posible sensibilidad al gluten no celiaca.
Su "revolucionario" descubrimiento en ellos es una permeabilidad intestinal y aumento de los linfocitos en las muestras de las biopsias, que son las lesiones causadas típicamente por el gluten y que se conocen desde hace años, recogidas en el protocolo del diagnóstico de la EC del Ministerio de Sanidad desde 2008.
Al menos, en esta ocasión si que toman varias muestras y del duodeno, y no una sola del yeyuno como en otros estudios. ¿Sera que van aprendiendo algo, aunque sea tan lentamente.....? Lamentablemente, una vez mas tampoco han buscado los síntomas extra digestivos de los pacientes, que pueden ser tanto o mas orientadores del diagnóstico que las molestias digestivas. Es lamentable. Durante los años que estos señores tarden en enterarse, si es que algun día lo hacen, quedaran muchas vidas arruinadas por el camino.
http://gut.bmj.com/content/early/2014/0 ... 014-307185
(para ver en pdf http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=& ... 24&cad=rja)
Encontramos muy interesante el hallazgo de la presencia de un aumento en la permeabilidad intestinal en una serie de pacientes con dispepsia funcional (DF)(...) No obstante,hemos encontrado insuficiente la información aportada sobre los criterios de selección de los pacientes, y nos gustaría recibir una explicación complementaria al respecto.(...)
Actualmente, un problema importante en el diagnóstico diferencial de la DF se plantea con la enfermedad celíaca (EC). No nos queda claro en el estudio de estos pacientes, cómo se excluyó esta enfermedad, pues no se especifica si se realizó una serología de anticuerpos, cuales se utilizaron (anti-transglutaminasa tisular, anti-endomisio o péptidos deaminados de la gliadina) y los resultados que se obtuvieron. Tampoco se menciona si se realizaron los marcadores genéticos de susceptibilidad relacionados con la EC, como son el HLA-DQ2 y el DQ8 y sus resultados. Como es bien conocido, la EC en el adulto muestra unos rasgos morfológicos discretos, ya que el hallazgo de atrofia vellositaria es realmente excepcional y la mayor parte de los pacientes muestran una enteritis linfocítica (EL), definida por la presencia de un infiltrado linfocitario intraepitelial por encima del 25%.
Según se describe en el presente trabajo se hicieron biopsias duodenales múltiples en 12 pacientes con DF. En la Fig. 5, se observa que la distribución de los linfocitos intraepiteliales (IELs), muestra un claro aumento en pacientes con DF en relación con los controles. Un total de 6/12 pacientes (50%) mostraban valores superiores al 25%, con una clara EL asociada. Asimismo, no se hace referencia a los motivos por los que no se dispone de este dato en 3 pacientes y 2 controles.(...)
En los últimos años ha emergido una nueva entidad, denominada “Sensibilidad al gluten no celiaca” (SGNC), que realmente ya fue definida por vez primera hacia 1980, pero que ha recobrado mayor interés recientemente. En ella se incluyen una serie de pacientes que presentan molestias digestivas recurrentes, similares a las de los pacientes con EC, pero que no cumplen los criterios serológicos, genéticos, ni histológicos de la misma y que sin embargo presentan una respuesta positiva a la retirada del gluten de la dieta. Para complicar más el diagnóstico diferencial con otros procesos funcionales digestivos, existe una clara superposición de síntomas entre pacientes con SGNC, SII y DF. Aunque la frecuencia de la SGNC no está bien aclarada, su epidemiología es mucho mayor que la de la EC y se estima entre 5-10 veces de promedio a nivel mundial. Al igual que ésta, se puede acompañar de diversas manifestaciones extra-intestinales (10).
Por todo ello, consideramos que los resultados de este trabajo deben ser interpretados con cautela, teniendo en cuenta el escaso número de pacientes incluidos en el estudio y el posible solapamiento con diversos procesos intestinales de diferentes orígenes, principalmente los relacionados con una intolerancia al gluten, bien del tipo de EL y/o con la presencia de una SGNC.
Se trata de las objeciones al trabajo 'Impaired duodenal mucosal integrity and low-grade inflammation in functional dyspepsia', realizado por varios investigadores, entre ellos el Dr. Santos y algunos de sus compañeros del Vall d'Hebron. Una vez más, caen en los mismo errores metodológicos "de bulto", que no son capaces de rectificar. Su trabajo fue publicado en el Gut y los propios editores del Gut han aceptado las objeciones del Dr. Rodrigo y colaboradores, lo cual le da un signficado mayor aún. El asunto tiene mucha miga.
Dejo la traducción de la parte mas importantes. El resumen es que, nuevamente, creen encontrar hallazgos por "primera vez" en una enfermedad considerada funcional (que no tiene alteraciones orgánicas demostrables) que podrían explicar su patofisiología y una posibilidad para encontrar tratamientos, cuando en realidad lo que han encontrado concuerda con los daños que producen la enfermedad celiaca o la sensibilidad al gluten no celiaca, las cuales NO investigan ni interpretan ni excluyen correctamente en los pacientes del estudio, como ya les ocurrio con los estudios sobre el SII. En este caso, se trata de la dispepsia funcional. O sea, meten por error en el estudio pacientes celiacos o con posible sensibilidad al gluten no celiaca.
Su "revolucionario" descubrimiento en ellos es una permeabilidad intestinal y aumento de los linfocitos en las muestras de las biopsias, que son las lesiones causadas típicamente por el gluten y que se conocen desde hace años, recogidas en el protocolo del diagnóstico de la EC del Ministerio de Sanidad desde 2008.
Al menos, en esta ocasión si que toman varias muestras y del duodeno, y no una sola del yeyuno como en otros estudios. ¿Sera que van aprendiendo algo, aunque sea tan lentamente.....? Lamentablemente, una vez mas tampoco han buscado los síntomas extra digestivos de los pacientes, que pueden ser tanto o mas orientadores del diagnóstico que las molestias digestivas. Es lamentable. Durante los años que estos señores tarden en enterarse, si es que algun día lo hacen, quedaran muchas vidas arruinadas por el camino.
http://gut.bmj.com/content/early/2014/0 ... 014-307185
(para ver en pdf http://www.google.es/url?sa=t&rct=j&q=& ... 24&cad=rja)
Encontramos muy interesante el hallazgo de la presencia de un aumento en la permeabilidad intestinal en una serie de pacientes con dispepsia funcional (DF)(...) No obstante,hemos encontrado insuficiente la información aportada sobre los criterios de selección de los pacientes, y nos gustaría recibir una explicación complementaria al respecto.(...)
Actualmente, un problema importante en el diagnóstico diferencial de la DF se plantea con la enfermedad celíaca (EC). No nos queda claro en el estudio de estos pacientes, cómo se excluyó esta enfermedad, pues no se especifica si se realizó una serología de anticuerpos, cuales se utilizaron (anti-transglutaminasa tisular, anti-endomisio o péptidos deaminados de la gliadina) y los resultados que se obtuvieron. Tampoco se menciona si se realizaron los marcadores genéticos de susceptibilidad relacionados con la EC, como son el HLA-DQ2 y el DQ8 y sus resultados. Como es bien conocido, la EC en el adulto muestra unos rasgos morfológicos discretos, ya que el hallazgo de atrofia vellositaria es realmente excepcional y la mayor parte de los pacientes muestran una enteritis linfocítica (EL), definida por la presencia de un infiltrado linfocitario intraepitelial por encima del 25%.
Según se describe en el presente trabajo se hicieron biopsias duodenales múltiples en 12 pacientes con DF. En la Fig. 5, se observa que la distribución de los linfocitos intraepiteliales (IELs), muestra un claro aumento en pacientes con DF en relación con los controles. Un total de 6/12 pacientes (50%) mostraban valores superiores al 25%, con una clara EL asociada. Asimismo, no se hace referencia a los motivos por los que no se dispone de este dato en 3 pacientes y 2 controles.(...)
En los últimos años ha emergido una nueva entidad, denominada “Sensibilidad al gluten no celiaca” (SGNC), que realmente ya fue definida por vez primera hacia 1980, pero que ha recobrado mayor interés recientemente. En ella se incluyen una serie de pacientes que presentan molestias digestivas recurrentes, similares a las de los pacientes con EC, pero que no cumplen los criterios serológicos, genéticos, ni histológicos de la misma y que sin embargo presentan una respuesta positiva a la retirada del gluten de la dieta. Para complicar más el diagnóstico diferencial con otros procesos funcionales digestivos, existe una clara superposición de síntomas entre pacientes con SGNC, SII y DF. Aunque la frecuencia de la SGNC no está bien aclarada, su epidemiología es mucho mayor que la de la EC y se estima entre 5-10 veces de promedio a nivel mundial. Al igual que ésta, se puede acompañar de diversas manifestaciones extra-intestinales (10).
Por todo ello, consideramos que los resultados de este trabajo deben ser interpretados con cautela, teniendo en cuenta el escaso número de pacientes incluidos en el estudio y el posible solapamiento con diversos procesos intestinales de diferentes orígenes, principalmente los relacionados con una intolerancia al gluten, bien del tipo de EL y/o con la presencia de una SGNC.
#110
Además hay que pensar que parte de esos estudios los pagamos de nuestro bolsillo....que metan a alguien con ganas a investigar y que sepa escuchar lo que sucede en el resto del mundo......me parece un camino muy a lo español el que sigue el Sr. Santos....y así nos va
#111
Yo ayer me leí el artículo "Increased humoral immunity in the jejunum of diarrhoea-predominant irritable bowel syndrome associated with clinical manifestations." del equipo de Vall d'Hebron y me pareció una muy buena contribución.
Una de las conclusiones del artículo es que el SII es un problema orgánico y no funcional. Y creo que ese es un primer paso para empezar a buscar una solución al problema.
Una de las conclusiones del artículo es que el SII es un problema orgánico y no funcional. Y creo que ese es un primer paso para empezar a buscar una solución al problema.
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