Rev. gastroenterol. Perú v.22 n.2 Lima abr./jun. 2002
EDITORIAL
Trastorno digestivo funcional. Síndrome de Intestino Irritable
Existe un número importante de pacientes que es visto por gastroenterólogos o por médicos internistas en la consulta ambulatoria diaria que presenta síntomas gastrointestinales crónicos o recurrentes que no tienen una explicación clara a pesar de los exámenes estructurales (endoscopías, ecografías, tomografías, radiografías), bioquímicos, hematológicos y coproparasitológicos que se realizan. Estos pacientes son catalogados con el diagnóstico de Trastorno Digestivo Funcional (TDF). En el Hospital Nacional Cayetano Heredia (HNCH), el año pasado, en el Servicio de Gastroenterología se hizo aproximadamente 4,000 consultas ambulatorias, la mitad de ellas correspondieron a este tipo de paciente. Algo parecido ocurre en otros lugares del mundo.
El TDF mejor reconocido y el que tiene mayor prevalencia en los países desarrollados es el Sindrome de Intestino Irritable (SII) (1), también denominado colon irritable, colon espástico, colon nervioso, colitis mucosa, entre otras denominaciones. En la consulta ambulatoria del año pasado en el HNCH el diagnóstico más frecuente dentro de los TDF fue la dispepsia funcional en sus diferentes variedades (dispepsia funcional tipo ulcerosa, dispepsia tipo dismotilidad, dispepsia tipo reflujo, dispepsia no especificada), también llamada por algunos como dispepsia no ulcerosa (DNU) para diferenciarla de la dispepsia asociada a la enfermedad ulcerosa péptica. El TDF que le siguió en frecuencia fue el SII. Este editorial comentará fundamentalmente sobre éste último, en sus aspectos clínico y epidemiológico, sin embargo mucha de la información que aquí se dará es pertinente para los otros trastornos digestivos funcionales.
Existe la Clasificación de Roma de los Trastornos Digestivos Funcionales (2), que siempre es bueno tener en cuenta cuando uno hace revisiones sobre este tópico. Esta clasificación agrupa a los desórdenes funcionales digestivos en: Desórdenes Esofágicos Funcionales (globus, sindrome de rumiación, dolor torácico funcional de origen esofágico, reflujo gastroesofágico funcional o reflujo ácido no patológico); Desórdenes Gastroduodenales Funcionales (dispepsia funcional también llamada no ulcerosa o idiopática, aerofagia o también llamada dispepsia flatulenta); Desórdenes Intestinales Funcionales (sindrome de intestino irritable, distensión abdominal funcional, constipación funcional, diarrea funcional); Dolor Abdominal Funcional; Dolor Biliar Funcional (disquinesia biliar); Desórdenes Anorectales Funcionales (incontinencia funcional, dolor anorectal funcional: sindrome del elevador y proctalgia fugax, disinergia del piso pélvico).
El SII es un trastorno digestivo funcional que se caracteriza por dolor abdominal crónico y recurrente, usualmente referido en el hipogastrio o en los flancos, asociado a una alteración en el ritmo defecatorio, es decir a la presencia de estreñimiento o diarrea. Otras características importantes de este sindrome es que estas molestias tienen que estar presentes por lo menos 12 semanas, no necesariamente continuas, en los últimos doce meses y que encuentran alivio temporal con la defecación. Además el paciente se queja de distensión abdominal, sensación de evacuación incompleta y presencia de moco en las heces. En el SII se puede identificar cuatro subgrupos, aquel en el que predomina el dolor, aquel en el que predomina la diarrea, otro en el que predomina el estreñimiento y aquel grupo en el que alternan diarrea y estreñimiento (3).
El SII es una condición muy común, en los EUA 10-20 % de la población la padece, afectando tres veces más a mujeres que a varones. Si esta diferencia refleja una predominancia real del trastorno entre mujeres o es simplemente el hecho de que las mujeres buscan más frecuentemente atención médica, aún no ha sido determinado (4). El SII es el diagnóstico realizado con mayor frecuencia por gastroenterólogos norteamericanos y representa el 12% de las visitas a médicos generales. El 30% de los pacientes se torna asintomático en algún momento de su vida sin explicación alguna. Los pacientes presentan este sindrome usualmente por primera vez cuando son menores de 45 años y los síntomas van disminuyendo con la edad (3). No todos los pacientes consultan por estas molestias y se sabe que es causa importante de ausentismo laboral. En el SII severo el 80% son mujeres. En EUA en un estudio se vio que más caucásicos tenían el sindrome que asiáticos o hispanos (4, 5). La epidemiología en el Perú es todavía incompleta, sin embargo disponemos de tres interesantes trabajos realizados en los dos últimos años (6, 7,
que nos indicarían que la prevalencia es también alta entre los peruanos. Uno de estos trabajos se publica en el presente número, es el artículo de Walter Curioso Vilchez y col. (8) que realizan una interesante investigación epidemiológica en una comunidad de la selva peruana para determinar la prevalencia de dispepsia, del SII, y su presencia simultánea. Ellos encuentran una prevalencia de dispepsia de 37.6% y del SII de 22%. De los sujetos con dispepsia el 38% tuvieron SII y de los sujetos con SII el 65 % reportó síntomas de dispepsia. Los otros dos trabajos ya han sido publicados en el volumen anterior de nuestra revista por la Dra. Guisela Campos y col. (6,7). Ellos evalúan la prevalencia de los criterios de Manning (9) en una población aparentemente sana de nivel socioeconómico alto de la ciudad de Lima, encontrando un 26% con síntomas digestivos bajos, siendo el criterio más reportado el de la presencia de moco en las heces, reportan además en esta misma población una asociación importante entre el SII y síntomas depresivos. Por lo que vemos el SII sería de prevalencia importante entre los peruanos, sin embargo aún debemos investigar más en este tópico para tener una más clara información epidemiológica nacional.
Se ha propuesto a una serie de mecanismos para tratar de explicar el SII. Se ha implicado a que existe una función motora intestinal alterada, a anormalidades del sistema nervioso autonómico (vagal y simpático adrenérgico), a una percepción visceral anormal (hipersensibilidad visceral, hiperalgesia visceral), a un imbalance en la presencia y actividad de los neurotransmisores en el sistema nervioso entérico, a una alteración en el procesamiento de la información que llega al SNC de las terminaciones nerviosas intestinales, a factores psicológicos (depresión, ansiedad, fobias,etc.), al estrés y a la infección (3). Cada uno de estos mecanismos tiene sus defensores y sus detractores. Posiblemente más de un factor esté implicado o puedan darse éstos simultáneamente.
El paciente con SII típico o más frecuentemente observado en la consulta ambulatoria . usualmente se trata de una mujer con dolor en el hipogastrio, y en los flancos, con diarrea o estreñimiento, con urgencia defecatoria, siendo sus deposiciones "como tiras o como pelotitas". En la mayoría de los casos advierte que el paso de las heces alivia temporalmente sus molestias, sin embargo se queja de tener la sensación de evacuación incompleta. Otros síntomas destacables son la presencia de moco en las heces, presencia de dolor tipo cólico o presión, leve o severo y presencia de ¨gases¨o flatulencia. Las molestias característicamente no ocurren durante la noche y no hay baja de peso. El dolor empeora 60 a 90 minutos después de la ingesta de alimentos, aumentan las molestias con el estrés, con problemas en el trabajo o en el hogar. Usualmente a los pacientes según su sintomatología se les puede subclasificar en los cuatro subgrupos a los que ya nos habíamos referido y que pueden ayudarnos para posteriormente tratar de individualizar el tratamiento. Muchos de estos pacientes presentan síntomas asociados como por ejemplo reflujo gastroesofágico, cefalea, dolor en la espalda, fatiga, tensión, irritabilidad, disfunción sexual, síntomas genito urinarios, entre otros (10).
Es improbable estar frente a un SII: si los síntomas se inicien en edad muy adulta; los síntomas debuten de una manera muy severa y empeoran gradualmente, que despierten al paciente, que como consecuencia de los síntomas el paciente baje de peso, que presente disfagia, que tenga sangrado por recto o presencia de pus en las heces, o que como consecuencia de la diarrea presente deshidratación, que tenga vómitos como síntoma asociado importante, o la presencia de anemia, de VSG elevada, o diarrea en ayunas.
Como médicos siempre estamos en la obligación de descartar en nuestro paciente con síntomas digestivos altos o bajos diagnósticos como neoplasias malignas, infecciones, esprue tropical, enfermedad diverticular, enteroparasitosis, tuberculosis intestinal, colitis por abuso de laxantes, colitis por isquemia o por radiación, o por drogas, depresión importante, deficiencia de lactasa, infección urinaria, problemas gineco obstétricos, hipotiroidismo, colecistitis crónica calculosa, úlcera péptica, entre otros diagnósticos. Para lograr este objetivo usaremos nuestro mejor juicio clínico y nos podemos ayudar con exámenes auxiliares como un hemograma completo, pruebas de función hepática, de tiroides, electrolitos, sangre en las heces, coproparasitológico, una endoscopía alta o baja, ecografía, tomografía o radiología convencional, según sea el caso. En la gran mayoría de los casos no hay necesidad de una investigación tan extendida.
Para finalizar trataremos algunos aspectos sobre el tratamiento del SII (3, 10).En primer lugar es fundamental establecer una adecuada relación médico-paciente, hay que procurar tranquilizar a nuestro paciente, asegurándole que no tiene cáncer, explicarle que se trata de una condición muy común en la práctica médica diaria, que muchos pacientes la padecen. Escuchar sus quejas con atención, consideremos siempre que el paciente trae temores consigo, muchos de ellos han tenido parientes o amigos que han fallecido recientemente y sienten que pueden estar en el mismo riesgo por la presencia de sus síntomas. Es indispensable conocer esta serie de factores psicosociales, que a veces es difícil que salgan a flote en una entrevista rápida. Otro punto importante es reconocer si recientemente se puede haber hecho abuso de factores precipitantes, como la ingesta de alcohol, cafeína, ají, condimentos, chicles, gaseosas, para modificar o suprimir algunos de estos hábitos. Si el paciente presenta estreñimiento se deberá agregar fibra en la dieta y aconsejar la ingesta de líquidos. Si la queja es de flatulencia aconsejaremos evitar alimentos que produzcan gas en el intestino por un tiempo. Teniendo en cuenta estos aspectos se puede mejorar la sintomatología hasta en un 25% de los casos. Sin embargo habrá un 75% que si requerirán de algún fármaco para manejar adecuadamente sus síntomas. Este último aspecto debería ser motivo de una revisión en profundidad en un próximo número de nuestra revista.
BIBLIOGRAFÍA
1.- CAMILLERI M, CHOI M-G. Irritable bowel syndrome. Aliment Pharmacol Ther 1997 ; 11: 3-15.
2.- THOMPSON WG, LONGSTRETH G, DROSSMAN DA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. En : DROSSMAN DA, CORAZZIARI E, TALLEY N, THOMPSON WG, WHITEHEAD W, eds. The functional gastrointestinal disorders : diagnosis, pathophysiology and treatment. 2nd ed McLean, Va.: Degnon, 2000 : 351-375.
3.- HORWITZ BJ , FISHER RS. The irritable bowel syndrome . N Engl J Med, 2001; 344: 1846-1850
4.- EVERHART JE, RENAULT PF. Irritable bowel syndrome in office-based practice in the United States. Gastroenterology 1991; 100: 998-1005.
5.- DROSSMAN DA, WHITEHEAD WE, CAMILLERI M. Irritable bowel syndrome : a technical review for practice guideline development. Gastroenterology 1997; 112: 2120-2137
6.- CAMPOS G, LEON BARUA R, VILLAREAL J, BERENDSON R, CORNEJO C. Asociación entre síndrome de intestino irritable y síntomas depresivos en una población de nivel socioeconómico alto de Lima. Rev Gastroent Perú 21: 198-204, 2001.
7.- CAMPOS G, VILLAREAL J, CORNEJO C, LEON BARUA R. Prevalencia de los criterios de Manning en una población de nivel socioeconómico alto de Lima. Rev Gastroent Peru, 21: 301-305, 2001.
8.- CURIOSO W, et al. Prevalencia y asociación de la dispepsia y el síndrome de intestino irritable en una comunidad de la selva peruana. Rev. Gastroenterol. Perú 2002; 22: 129-140.
9.- MANNING AP, THOMPSON W, HEATON K, MORRIS A. Towards a positive diagnosis of the irritable bowel syndrome. BMJ 1978; 2: 653-4
10.- DROSSMAN DA, CORAZZIANI E, TALLEY NJ, THOMPSON WG, WHITEHEAD WE. ROME II. A multinational consensus document on Functional Gastrointestinal Disorders. Gut 45 (Suppl. 2), II1-II81.9-1-1999.
Dr. Alejandro Bussalleu Rivera
Médico Gastroenterólogo del Hospital Nacional Cayetano Heredia.
Vicepresidente de la Sociedad de Gastroenterología del Perú.